PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS ARJASA
Jl. Diponegoro No.115 Arjasa Telp.(0331) 541160
JEMBER
Kode Pos 68191

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS ARJASA

NOMOR:440 / / 311.09/ 2022
TENTANG
PENETAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI
UPTD. PUSKESMAS ARJASA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS ARJASA

Menimbang : a. Bahwa rokok merupakan salah satu zat adiktif yang bila digunakan dapat
mengakibatkan bahaya kesehatan bagi individu dan masyarakat baik
selaku perokok aktif maupun perokok pasif,
b. Bahwa sebagai salah satu upaya pencegahan dampak pengguna rokok
baik langsung maupun tidak langsung terhadap kesehatan guna
terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal, Puskesmas
Arjasa berkewajiban untuk menetapkan Kawasan Tanpa Rokok di
lingkungan UPTD. Puskesmas Arjasa,
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dalam huruf a dan huruf
b, perlu ditetapkan tentang Kawasan Tanpa Rokok.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2.Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587);
3.Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1986
Tambahan Lembaran Republik Negara Republik Indonesia Nomor
3853);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2004 tentang Pengamanan Rokok
bagi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
 Nomor 36 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4276);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 109/2012, Pasal 49 bahwa Pemerintah dan
Pemerintah daerah wajib mewujudkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
dan Pasal 50 KTR diberlakukan pada tempat kerja;
6.Peraturan Pemerintah Nomor No 109/2012, Pasal 49 bahwa Pemerintah
dan Pemerintah daerah wajib mewujudkan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) dan Pasal 50 KTR diberlakukan pada tempat kerja;
7.Peraturan Bersama Mentri Kesehatan dan Menteri dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/1/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok;
8.Peraturan Bupati Jember Nomor 87 Tahun 2021 tentang Kawasan Tanpa
Rokok (KTR)
Memperhatikan : Kawasan Tanpa Rokok yang selanjutnya disingkat KTR adalah ruangan atau
area yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan
memproduksi, menjual, menginklankan, dan/atau mempromosikan produk
tembakau;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS ARJASA TENTANG
KAWASAN TANPA ROKOK (KTR).
PERTAMA : Penetapan Tim Pengawas Kawasan Tanpa Rokok (KTR);
KEDUA : Penyelenggaraan keputusan dilaksanakan sejak ditetapkan keputusan ini;
KETIGA : Ketentuan yang melanggar dapat dikenakan sanksi berupa :
1. Teguran Lisan
2. Teguran Tertulis
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian sanksi adminisrasi
akan diatur melalui aturan kepegawaian;
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan jika
kemudian hari terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 01 Juli 2022
KEPALA UPTD. PUSKESMAS ARJASA
KABUPATEN JEMBER

dr. LILIEK FARIDA

Pembina / IV a
NIP. 19720506 200212 2 007
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Arjasa
Nomor : 440/ /311.09/2022
Tanggal : 01 Juli 2022
Perihal : Tim Pengawas Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
di Lingkungan UPTD. Puskesmas Arjasa

SUSUNAN TIM PENGAWAS KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN

UPTD. PUSKESMAS ARJASA

NO NAMA JABATAN UTAMA JABATAN DALAM

TIM
1 dr. LILIEK FARIDA Kepala UPTD. Penanggung Jawab
Puskesmas Arjasa
2 AFIFAH NURJANAH, Amd.Kep Perawat Ketua Tim Pengawas
3 drg. RENI FEBTIANDINI Dokter Gigi Tim Pengawas Rawat
Jalan
4 KADE, Amd.Kep Perawat Tim Pengawas Rawat
Inap

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 01 Juli 2022
KEPALA UPTD. PUSKESMAS ARJASA
KABUPATEN JEMBER

dr. LILIEK FARIDA

Pembina / IV a
NIP. 19720506 200212 2 007