PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

PUSAT KESEHATAN GAMPING II

Patran, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta,
Telepon (0274) , E-mail :

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SLEMAN
Nomor :

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM DOTS TINGKAT PUSKESMAS
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GAMPING II

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien dalam hal Penanggulangan TB di
PUSKESMAS GAMPING II maka perlu di bentuk Tim DOTS

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Pratek Kedokteran
3. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 tahun 2004,tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Kep.Menkes/II/2004 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Sleman Nomor 31 Tahun 2009
tentang Struktur Organisasi, penjabaran Tugas Pokok
dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
:
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT GAMPING II TENTANG PEMBENTUKAN
TIM DOTS
Kedua : Tim DOTS yang dimaksud dalam diktum 1 terdiri dari unsure
tenaga
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawat (pemegang program)
d. Asisten apoteker
e. Analis laborat
f. Promkes
Ketiga Segala biaya yang di keluarkan akibat keputusan ini di
bebankan oleh Pusat Kesehatan Masyarakat Gamping II
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas

Drg. Diah Niken Andarwati

Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor…….
Tentang : Pembentukan Tim DOTS
Tanggal :1 April 2014

TIM DOTS PUSKESMAS GODEAN II

PENANGGUNG JAWAB : dr. Desi Arijadi

Penanggung jawab program : Sri Mumpuni, Am.K

Anggota : dr. Sri Hasstuti Barata

dr. Diana

Alb. Setya, Am, K

Anditya Novrikasari. Am.K

Rebyuk, Am.KL

Maratul Husna, Psi

Suharni

Rukmini

TUGAS TIM DOTS

1. Melakukan skreenning pasien suspek TB
2. Melakukan pemeriksaan dan penegaan Diagnosis sesuai kewenangannya
3. Melakukan terapi dengan metode DOTS pada pasien TB
4. Melakukan evaluasi terapi
5. Melakukan penctatan dan pelaporan sesuai
6. Melakukan pelacakan terhadap pasien mangkir dan drop out

1
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 364/MENKES/SK/V/2009
TENTANG
PEDOMAN PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TB)