PT DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG BOGOR

Jalan Raya Pajajaran Kotak Pos 383 / Boo Telp. (0251) 8316177, Hunting (4 Saluran)
Fax. (0251) 8316433 Bogor 16153 – Jawa Barat

*) Coret yang tidak perlu K.PENS 38 88M

Andal Melayani
 PT DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG BOGOR
Jalan Raya Pajajaran Kotak Pos 383 / Boo Telp. (0251) 8316177, Hunting (4 Saluran)
Fax. (0251) 8316433 Bogor 16153 – Jawa Barat

SURAT KETERANGAN KUASA

AHLI WARIS
DAFTAR KELUARGA YANG MASIH DITANGGUNG
Nama Lengkap Isteri Hubungan
Tgl. Lahir Tgl. Nikah Bekerja/Tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

1. Nama : 6. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :

2. Nama : 7. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :

3. Nama : 8. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :

4. Nama : 9. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub. Keluarga : Hub. Keluarga :

5. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir : 10. Nama :
Pekerjaan : Tempat/Tgl. Lahir :
Hub. Keluarga : Pekerjaan :
Hub. Keluarga :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa:

A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dari Almarhum/almarhumah Sodinah binti Ali Musa yang meninggal
dunia di RSUD Cibinong pada hari Rabu, 4 Oktober 2023 yang semasa hidupnya Pensiun/Penerima Tunjangan
bersifat pensiun* sebesar Rp .……………..… (……………..………………….………..…….……………….………….)
sebulan, berdasarkan surat Keputusan dari …………………………….………. Nomor ………………………….
Tanggal ……..………………….
Dengan ini memberikan kuasa kepada ………………….……………….…
Penanda tangan nomor …1 (satu)……………….……………….……………….…
Untuk menerima: Uang Tunai / Cek / Cek Pos.
B. Selain dari kami penanda-tangan Surat Keterangan ini tidak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan
tersebut.
Demikian surat keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanda tangan Ahli Waris
yang diberi kuasa

……….., ………………………. 20……..

*) Coret yang tidak perlu K.PENS 38 88M
Andal Melayani
 PT DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG BOGOR
Jalan Raya Pajajaran Kotak Pos 383 / Boo Telp. (0251) 8316177, Hunting (4 Saluran)
Fax. (0251) 8316433 Bogor 16153 – Jawa Barat

Tanda Tangan Para Ahli Waris,

__________________ Nama Tanda Tangan

Nama Ahli Waris

Disahkan oleh Lurah / Kepala Desa 1. 1.
2. 2.
3. 3.
Pas Photo
3x4 4. 4.
Harus kena 5. 5.
Stampel Dinas
6. 6.
7. 7.
_______________________________ 8. 8.
Nama jelas, tanda tangan, cap dinas 9. 9.
10. 10.

*) Coret yang tidak perlu K.PENS 38 88M

Andal Melayani