Semarapura,

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) Exp.
: Permohonan Ijin Usaha
Hotel Melati.

Kepada
Yth. Bapak Bupati Klungkung
Cq. Kepala Kantor Perijinan
Terpadu Kabupaten Klungkung
diSemarapura

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Bupati Klungkung Nomor 249 Tahun 2003 tentang ijin Usaha
Pariwisata, maka bersama ini kami mengajukan Permohonan Ijin Usaha Pariwisata untuk usaha Hotel
Melati yang berlokasi di Desa ... Kecamatan
. Kabupaten Klungkung
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi yang di
perlukan antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Foto copy Ijin Lokasi / Ijin Prinsip

Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
Foto copy Ijin Hinder Ordontantie (HO)/Ijin Undang-undang Gangguan
Uraian singkat perusahaan
Struktur Organisasi dan Managemen Perusahaan
Foto copy sertipikat/Surat Perjanjian sewa/Kontrak, bagi perusahaan yang mengkontrak untuk
usaha tersebut
7. Foto copy KTP pemohon/Surat keterangan ganti nama bagi WNI keturunan asing apabila ada
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat penyelenggaraan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan pelaksanaannya, terima kasih.-

Hormat Kami
Pimpinan/Pemilik Perusahaan

..

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1.
2.
3.
4.

Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Klungkung

Kepala Bappeda Kabupaten Klungkung
Camat
Kepala Desa

FORMULIR
PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL MELATI

I.

KETERANGAN MENGENAI PEMOHON

1. Nama Pemohon/Pemilik
:.
2. Alamat Perusahaan
:
3. Status Kewarganegaraan
:
4. Alamat Rumah
:
5. Nomor Telepon/PO.BOX
:

A. 1. Nama Perusahaan ( Berdasarkan

Badan Hukum)
2. Nama dan Bentuk Badan Hukum
3. Akta Pendirian Badan hukum /
Badan Usaha Sebutkan Nomor Na
ma Notaris dan Tanggal pendirian
5. Alamat Perusahaan
6. Nomor Telepon
7. Alamat Kawat/PO.BOX.

B. 1. Nama Penanggung Jawab Hotel

2. Alamat Penanggung Jawab Hotel
3. Nomor Telepon
4. Pendidikan terakhir
5. Pengalaman/Masa Kerja
6. Status Kewarganegaraan
7. Status Penanguung Jawab dalam
Perusahaan (sebutkan No./tgl.
Penunjukan).

:
:
:
:
:
:
:

II.
1.
2.
3.
4.

:
:
:
:
:

:
Surat penunjukan
:
Nomor
:
Tanggal
:

KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL

Nama Hotel
Alamat Hotel
Nomor Telepon
Nomor Telex

:
:
:
:

III.
KLASIFIKASI HOTEL
1. Jumlah Kamar yang tersedia : .kamar
Seluruhnya
a. Jumlah kamar double
:..kamar
b. Jumlah kamar single
:..kamar
c. Jumlah kamar suite
:..kamar
Family room
2. Kamar AC
:...kamar
Kamar Fan
:...kamar
Kamar non AC dan Non Fan :...kamar
3. Harga / Tarif kamar tamu
a. Single room
b. Double Room
c. Suite/Family Room
IV.

V.

: Minimum
: Maksimum..
: Minimum
: Maksimum..
: Minimum
: Maksimum..

PERSONIL MANAGEMEN / TENAGA KERJA

1. Banyaknya tenaga kerja
: ..orang
: Laki- laki...orang
: Wanita...orang
PRODUKTIVITAS PEMASARAN
1. Jumlah pengunjung tamu yang menginap
Rata-rata /bulan/tahun

:
:
:...orang

Domestik
Asing
2. Rata Rata Kamar terjual perbulan/pertahun

:...orang
:...orang
:

Demikian keterangan-keterangan tersebut diatas kami buat dengan keadaan yang sebenarnya,
dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan-keterangan yang kami
kemukakan di atas tidak benar.

Pemohon,

Tanda tangan dan cap perusahaan

Keterangan :
1. Pemohon adalah direksi Perusahaan/ Pemilik atau mereka yang ditunjuk atau diberi wewenang
oleh Direksi/Pemilik dengan disertai bukti surat kuasa
2. Harap Dilampiri dengan copy surat