PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATARUMAN
Kantor : Jalan Raya Cipatik No 04 Kecamatan Cihampelas

No surat Tugas :
Lampiran : -
Perihal : Permohonan cuti tahunan
Kepada
Yth.Kepala
UPTD Kesehatan Wil.Cililin
Di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : Yulianti

NIP/ NrPtt : 19820712 201001 2011

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur tingkat I, II/D

Jabatan : Bidan Pelaksana

Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 6 (enam) hari kerja
terhitung mulai tanggal 24 s/sd 28 Februari dan 1 s/d 3 Maret 2014, Selama menjalankan cuti alamat saya
di Jl Waas no 109 Rt 04 Rw 01 desa Sukasari Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Bandung

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

( Yulianti )
NIP. 198207122010012011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah di ambil dalam tahun 2014 yang LANGSUNG :
bersangkutan adalah :
Kepala Puskesmas Pataruman
1. Cuti Tahunan : √ Kabupaten Bandung Barat
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain-lain : dr.Rachmi Ramdhania
NIP. 197608282005012011

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
Kepala UPTD Kes. Wilayah Cililin
Kabupaten Bandung Barat

H. Dasep Rosmaya, SKM

NIP.196512181991031004