PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...

NOMOR ... TAHUN ...

TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYAMAM UMUM DAERAH
PADA ...

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ...

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 43 ayat (1)

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, diamanatkan
bahwa setiap Badan Layann Umum Daerah menyusun
standar pelayanan minimal yang memuat batasan
minimal mengenai jenis dan mutu layanan dasar yang
harus dipenuhi oleh Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan
Daerah yang akan menerapkan BLUD;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 43 (2) Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah, Standar Pelayanan
Minimal sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditetapkan dengan peraturan Gubernur/Bupati/
Walikota;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana
dimaksud huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Peraturan Gubernur/Bupati/ Walikota ... tentang
Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum
Daerah pada Puskesmas… Provinsi/Kabupaten/Kota…

1
Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2015 tentang
Administrasi Pemerintahan;
4. Undang-Undang tentang Pembentukan Daerah
(disesuaikan dengan undang-undang di masing-masing
daerah);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007
tentang Pedoman Penyusunan Rencana Pencapaian
Standar Pelayanan Minimal;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007
tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan Penetapan
Standar Pelayanan Minimal;
9. (isikan peraturan terkait dengan jenis layanan UPTD);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ... TENTANG

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS/UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH...

2
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Provinsi/Kabupaten/Kota…
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota...
3. Gubernur/Bupati/Walikota adalah Gubernur/Bupati/Walikota ...
4. Dinas … adalah perangkat daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ... yang
bertanggung jawab menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam
bidang …
5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD
adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang
dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/ atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan
mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan
pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
6. Standar Pelayanan Minimal Bidang …, yang selanjutnya disingkat
SPM Bidang … merupakan acuan bagi Pemerintah Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota dalam penyediaan pelayanan … yang
berhak diperoleh setiap warga secara minimal.
7. Indikator SPM adalah tolak ukur prestasi kuantitatif dan kualitatif
yang digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang
hendak dipenuhi dalam pencapaian suatu SPM tertentu, berupa
masukan, proses, hasil dan/ atau manfaat pelayanan dasar.
8. Pelayanan Dasar adalah jenis pelayanan publik yang mendasar dan
mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dalam kehidupan
sosial, ekonomi, dan pemerintahan.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Gubernur/ Bupati/ Walikota ini:
a. Sebagai panduan/acuan bagi manajemen UPT/UPTD ... dalam
melaksanakan perencanaan, pengendalian dan pengawasan
serta pertanggungjawaban penyelenggaraan pelayanan di
UPT/UPTD...
b. Sebagai acuan bagi manajemen UPT/UPTD... dalam
meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

3
 c. Sebagai acuan bagi pasien/pelanggan UPT/UPTD... dalam
melakukan komplain/aduan terhadap pelayanan yang
diberikan UPT/UPTD...
d. Sebagai acuan dalam meningkatkan profesionalisme dalam
penyelenggaraan kesehatan secara efektif dan efisien.
e. Memberikan kepastian hukum bagi semua pihak yang
berkaitan dengan pelayanan UPT/UPTD.
(2) Tujuan ditetapkannya Peraturan Gubernur/ Bupati/ Walikota iniM
adalah:
a. Sebagai pedoman bagi UPT/UPTD ... dalam melakukan
penilaian kinerja terhadap manajemen dalam pengelolaan
UPT/UPTD ...;
b. Sebagai pedoman bagi UPT/UPTD... untuk menyusun
perencanaan dan penganggaran penyelenggaraan pelayanan
UPT/UPTD...;
BAB III
JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR NILAI,
BATAS WAKTU PENCAPAIAN
DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Bagian Kesatu
Jenis Pelayanan

Pasal 3
(1) UPT/UPTD… yang selanjutnya disebut UPT/UPTD… adalah UPT/UPTD
yang mempunyai tugas teknis pelaksanaan operasional Dinas… di
Daerah mempunyai tugas melaksanakan ... (Isikan tugas pelayanan UPT)

Bagian Kedua
Jenis Pelayanan, Indikator, Standar Nilai, dan Batas Waktu Pencapaian

(1) Jenis pelayanan untuk ..., meliputi :

a) (diisi sesuai dengan pelayanan UPT/UPTD).
(2) Indikator, Estándar Nilai, Batas Waktu Pencapaian pada setiap jenis
pelayanan untuk upaya pelayanan… pada UPT/UPTD… tercantum
dalam Lampiran Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini.

4
 BAB IV
PELAKSANAAN

Pasal 4
(1) UPT/UPTD yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) wajib melaksanakan pelayanan
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal dalam Peraturan Bupati ini.
(2) Pemimpin UPT/UPTD yang menerapkan PPK-BLUD bertanggung jawab
dalam penyelenggaraan pelayanan yang dipimpinnya sesuai Standar
Pelayanan Minimal yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati/ Wali Kota
ini.
(3) Penyelenggaraan pelayanan yang sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompetensi yang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB V
PENERAPAN

Pasal 5
(1) UPT/UPTD … yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) wajib melaksanakan pelayanan
berdasarkan Standar Pelayanan Minimal dalam Peraturan
Gubernur/Bupati/Walikota ini.
(2) Pemimpin UPT/UPTD yang menerapkan PPK-BLUD bertanggung jawab
dalam penyelenggaraan pelayanan yang dipimpinnya sesuai Standar
Pelayanan Minimal yang ditetapkan dalam Peraturan
Gubernur/Bupati/Walikota ini.
(3) Penyelenggaraan pelayanan yang sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompetensi yang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Bagian Kesatu
Pembinaan

Pasal 6
(1) Pembinaan teknis UPT/UPTD yang menerapkan PPK-BLUD dilakukan
oleh Kepala Dinas ... Provinsi/Kabupaten/Kota..;

5
STANDAR PELAYANAN MINIMAL

UPT/UPTD... KABUPATEN/KOTA…

LOGO UPT/UPTD

DINAS …

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…

20XX
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena berkat lindungan dan
bimbingan-Nya, penyusunan Standar Pelayanan Minimal (SPM) UPT/UPTD... dapat diselesaikan.
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat di bidang (diisi dengan bidang pelayanan)
maka UPT/UPTD ... akan melaksanakan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD). Hal ini sesuai dengan UU Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara dan
Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun 2005 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(PPK-BLU) serta Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.

SPM ini harus mempertimbangkan kualitas pelayanan, pemerataan dan kesetaraan layanan, biaya
serta kemudahan untuk mendapatkan layanan. Oleh karena itu, standar pelayanan ini meliputi standar
input, standar output dan standar mutu. Diharapkan standar ini dapat menjadi pedoman bagi para pihak
yang terkait untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsi pelayanan … kepada masyarakat. Disamping
itu, standar ini diharapkan dapat meningkatkan kesadaran dan pembelajaran masyarakat umum tentang
apa dan bagaimana pelayanan … yang dilakukan oleh UPT/UPTD … .

Provinsi/Kabupaten/Kota , … 20XX

Kepala UPT/UPTD…

NAMA
NIP…

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB I 1
PENDAHULUAN 1
A. 1
B. 1
C. 2
D. 3
E. 3
F. 4
G. 4
BAB II 5
STANDAR PELAYANAN MINIMAL 5
A. 5
B. 5
C. 5
BAB III 7
RENCANA PENCAPAIAN SPM 7
A. 7
B. 7
C. 9
BAB V 10
PENUTUP 10

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
(Disesuaikan dengan masing-masing UPT/UPTD)
Dalam menyelenggarakan pelayanan yang menyangkut masyarakat umum, pemberi pelayanan
publik selalu dihadapkan dengan norma, aturan, standar, dan ukuran yang harus dipenuhi agar dalam
menjalankan pelayanan dapat diberikan secara akuntabel, bisa dipertanggungjawabkan dan berkinerja
tinggi. UPT/UPTD… . selanjutnya disingkat UPT/UPTD... adalah Unit Pelaksana Teknis/Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPT/UPTD) dari Dinas… Provinsi/Kabupaten/Kota yang
bertanggungjawab menyelenggarakan… (diisi dengan bidang dari UPT/UPTD tersebut, misalnya:
menyelenggarakan pendidikan kejuruan).
Disamping pelayanan yang berkualitas, fasilitas pelayanan publik juga dituntut untuk
memberikan pelayanan yang aman, sehingga tidak terjadi sesuatu tindakan yang membahayakan
masyarakat. Upaya untuk meningkatkan kepuasan masyarakat dapat dilakukan dengan standardisasi
pelayanan. Bagaimana penerapan standar pelayanan tersebut apakah telah dapat menjamin kepuasan
masyarakat harus dapat ditunjukan dengan fakta, oleh karena itu pengukuran (indikator) dan target
pencapaian untuk tiap indikator perlu disusun, disepakati, dan ditetapkan sebagai acuan dasar dalam
pemberian pelayanan kepada masyarakat.
Untuk menjamin terlaksananya pelayanan… (diisi dengan jenis pelayanan) yang bermutu/dapat
menjamin kepuasan masyarakat, maka UPT/UPTD … perlu mengembangkan standar pelayanan
minimal yang juga merupakan salah satu syarat administrasi UPT BLUD dengan mengacu pada
Peraturan Pemerintah Nomor 2 tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal, Permendagri No 100
tahun 2018 tentang Penerapan Standar Pelayanan Minimal, dan Permendagri Nomor 79 tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah.
Dalam Permendagri Nomor 79 tahun 2018 dijelaskan bahwa Standar Pelayanan Minimal (SPM)
memuat Batasan minimal mengenai jenis dan mutu layanan dasar yang harus dipenuhi oleh unit
pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan menerapkan BLUD. Standar pelayanan minimal
diatur dengan peraturan kepala daerah untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan,
kesetaraan, kemudahan, dan kualitas layanan umum yang diberikan oleh UPT/UPTD yang akan
menerapkan BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

B. Tujuan
Standar Pelayanan Minimal dimaksudkan sebagai panduan bagi UPT/UPTD… dalam
melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan pertanggungjawaban
penyelenggaraan pelayanan dasar… (diisi dengan jenis pelayanan dasar UPT/UPTD). Standar

1
 Pelayanan Minimal bertujuan untuk meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan
dasar…UPT/UPTD… kepada masyarakat.

Adapun tujuan disusunnya Standar Pelayanan Minimal adalah sebagai berikut:

1. Pedoman bagi UPT/UPTD… dalam penyelenggaraan layanan kepada masyarakat.

2. Terjaminnya hak masyarakat dalam menerima suatu layanan.
3. Dapat digunakan sebagai alat untuk menentukan alokasi anggaran yang dibutuhkan.
4. Alat akuntabilitas UPT/UPTD... dalam penyelenggaraan layanannya.
5. Mendorong terwujudnya checks and balance.
6. Terciptanya transparansi dan partisipasi masyarakat dalam penyelenggaraan UPT/UPTD... .

C. Pengertian
1. Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah Batasan minimal mengenai jenis dan mutu layanan
dasar yang harus dipenuhi oleh unit pelaksana teknis dinas/badan daerah yang akan menerapkan
BLUD. Standar pelayanan minimal diatur dengan peraturan kepala daerah untuk menjamin
ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan, kesetaraan, kemudahan, dan kualitas layanan umum
yang diberikan oleh UPT Dinas/badan Daerah yang akan menerapkan BLUD sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam
menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.
3. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status
dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu
atau tolak ukur prestasi kuantitatif/kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
4. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai.
5. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
6. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
indikator.
7. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.
8. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
9. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
10. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
11. (ditambahkan pengertian-pengertian yang berkaitan dengan jenis pelayanan UPT masing-
masing)