PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN KEDONDONG
DESA PENENGAHAN
Jl. Raya Penengahan No. 1 Kode Pos 35381

KETERANGAN PAS JALAN

Nomor: 470/V/18/01/605/2007

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Penengahan menerangkan bahwa :

1.Nama : YUNI NURLIA

2.Umur : 18 Tahun

3.Pekerjaan : Turut Orang Tua

4 Alamat : Pedukuhan Suka Damais Desa Penengahan

Kec. Kedondong
5. Barang bawaan : Pakaian sehari – hari

6. Orang yang ikut : ................

7 Masa Berlaku : Selama selesainya kepentingan

Akan melakukan perjalanan ke JAWA dalam rangka silaturahmi keluarga.

Demikian Surat Jalan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya

Di buat di Penengahanan
Pada Tanggal, 17 Oktober 2007
Kepala Desa Penengahan

AZWAR