Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990 Lampiran 8 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 3 - - Pasal 8 ayat (1) huruf a –

Model N1 Model N2
KANTOR DESA : PENENGAHAN KANTOR DESA : PENENGAHAN
KECAMATAN : KEDONDONG KECAMATAN : KEDONDONG
KABUPATEN : PESAWARAN KABUPATEN : PESAWARAN

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 470/V/05/02/176/08
Nomor : 470/V/05/02/176/08

Yang bertanda tangan di bawah ini menenrangkan dengan sesungguh nya bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya : 1. Nama lengkap dan alias : SAMUDIN
2. Tempat dan tanggal lahir : Penengahan, 29 September 1978
1. Nama laengkap dan alias : SAMUDIN 3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
2. Jenis kelamin : Laki-Laki 5. Pekerjaan : Swasta
3. Tempat dan tanggal lahir : Penengahan, 29 September 1978 6. Tempat tinggal : Desa Penengahan Kecamatan Kedondong
4. Warga negara : Indonesia Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : TOSIN ( Almarhum )
5. Agama : Islam
2. Tempat dan Tanggal lahir : -
6. Pekerjaan : Swasta 3. Warga negara : -
4. Agama : -
7. Tempat tinggal : Desa Penengahan, Kecamatan Kedondong
5. Pekerjaan : -
8. Bin/Binti : TOSIN ( Almarhum ) 6. Tempat tinggal : -
9. Status : Jejaka Dengan seorang wanita :
10.Nama istri/suami terdahulu : ---- 1. Nama lengkap dan alias : S A PTIYA H
2. Tempat dan tanggal lahir : Penengahan ,60 Tahun
3. Warga negara : Indonesia
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di 4. Agama : Islam
gunakan seperlunya 5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Desa Penengahan Kecamatan Kedondong
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk di gunakan seperlunya
Penengahan , 03 Juli 2008
Kepala Desa
Penengahan , 03 Juli 2008
Kepala Desa

AZWAR

AZWAR
 Lampiran 9 PMA No. 2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) huruf b – .............................................. ..............................................

Model N3
Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI - Pasal 8 ayat (1) huruf c –

I. Calon Suami : Model N4

1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................................
KANTOR DESA : PENENGAHAN
2. Bin : ...................................................................... KECAMATAN : KEDONDONG
.............. KABUPATEN : PESAWARAN

3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................

4. Warga negara SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
: .................................................................................... Nomor : 470/V/05/02/176/08

5. Agama : ....................................................................................
Yang bertanda tangan di bwah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
6. Pekerjaan : ....................................................................................
1. Nama lengkap dan alias : TOSIN ( Almarhum )
7. Tempat tinggal : .................................................................................... 2. Tempat dan Tanggal lahir : -
3. Warga negara : -
II. Calon Istri : 4. Agama : -
5. Pekerjaan : -
1. Nama lengkap dan alias : .................................................................................... 6. Tempat tinggal : -
2. Bin : .................................................................................... 1. Nama lengkap dan alias : SAPTIYAH
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................... 2. Tempat dan tanggal lahir : Penengahan, 60 Tahun
3. Warga negara : Indonesia
4. Warga negara : .................................................................................... 4. Agama : Islam
5. Agama : .................................................................................... 5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Desa Penengahan Kecamatan Kedondong
6. Pekerjaan : ....................................................................................
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
7. Tempat tinggal : ....................................................................................
1. Nama lengkap dan alias : SAMUDIN
2. Tempat dan tanggal lahir : Penengahan, 29 September 1978
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela,dengan kesadaran sendiri. Tanpa 3. Warga negara : Indonesia
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan. 4. Jenis kelamin : Jejaka
5. Agama : Islam
Demikianlah surat persetujuan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya. 6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tinggal : Desa Penengahan Kecamatan Kedondong
...........................................................................
demikianlah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
I. Calon Suami II. Calon Istri di gunakan seperlunya.

Penengahan, 03 Juli 2008

Kepala desa
AZWAR