PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN / DESA ........................

BERITA ACARA
NOMOR : ......................................

TENTANG
RAPAT PLENO TERBUKA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN
PEMILIHAN ......................................
KELURAHAN/DESA ……………….

Pada hari ini ............... Tanggal .............. Bulan .............. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, bertempat di ................................., Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan/Desa .......................... melaksanakan Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi Daftar
Pemilih Hasil Pemutakhiran di tingkat Kelurahan/Desa ……………….., Kecamatan
……………………., Kabupaten/Kota ………………………. dalam Pemilihan ………………………….
Berdasarkan ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2017 Tentang
Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota, dan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Serentak
Lanjutan Dalam Kondisi Bencana Nonalam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), Panitia
Pemungutan Suara Kelurahan/Desa .................... melakukan :
1. Rekapitulasi pemilih baru sebanyak ……… pemilih dengan rincian laki-laki berjumlah ………
pemilih dan perempuan berjumlah ……… pemilih, jumlah pemilih tidak memenuhi syarat
sebanyak ……… pemilih, dengan rincian laki-laki berjumlah ……… pemilih dan perempuan
berjumlah ……… pemilih, dan jumlah pemilih yang melakukan perbaikan data sebanyak
……… pemilih dengan rincian laki-laki berjumlah ……… pemilih dan perempuan berjumlah
……… pemilih yang tersebar di ...... TPS sesuai dengan rincian sebagaimana terlampir
dalam Berita Acara ini;
2. Hal lain ……………………
3. Menyampaikan salinan Berita Acara dan lampirannya kepada:
a. PPK;
b. KPU Kabupaten/Kota melalui PPK;
c. Panwaslu Kelurahan/Desa; dan
d. Tim Kampanye Pasangan Calon / Perwakilan Partai Politik.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ........................
Pada Tanggal : ........................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA .........................

1. Ketua ........................................

2. Anggota ........................................

3. Anggota ........................................
LAMPIRAN ;
FORM A.B.1
REKAP KENDALI (JIKA DIBUTUHKAN)
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN ........................

BERITA ACARA
NOMOR : ......................................

TENTANG
RAPAT PLENO TERBUKA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN
PEMILIHAN ......................................
KECAMATAN ……………………….

Pada hari ini ............... Tanggal .............. Bulan .............. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, bertempat di ................................., Panitia Pemilihan Kecamatan ..........................
melaksanakan Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Pemutakhiran di tingkat
Kecamatan ………………… dalam Pemilihan .................................
Berdasarkan ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2017 Tentang
Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota, dan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Serentak
Lanjutan Dalam Kondisi Bencana Nonalam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), Panitia
Pemilihan Kecamatan .................... melakukan :
1. Rekapitulasi pemilih baru sebanyak ……… pemilih dengan rincian laki-laki berjumlah ………
pemilih dan perempuan berjumlah ……… pemilih, jumlah pemilih tidak memenuhi syarat
sebanyak ……… pemilih, dengan rincian laki-laki berjumlah ……… pemilih dan perempuan
berjumlah ……… pemilih, dan jumlah pemilih yang melakukan perbaikan data sebanyak
……… pemilih dengan rincian laki-laki berjumlah ……… pemilih dan perempuan berjumlah
……… pemilih yang tersebar di ...... Kelurahan/Desa, ………. TPS sesuai dengan rincian
sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini;
2. Hal lain ……………………
3. Menyampaikan salinan Berita Acara dan lampirannya kepada:
a. KPU Kabupaten/Kota;
b. KPU Provinsi melalui KPU Kabupaten/Kota;
c. Panwaslu Kecamatan; dan
d. Tim Kampanye Pasangan Calon / Perwakilan Partai Politik di tingkat Kecamatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ........................
Pada Tanggal : ........................

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN .........................

1. Ketua ........................................

2. Anggota ........................................

3. Anggota ........................................

4. Anggota ........................................

5. Anggota ........................................
LAMPIRAN ;
FORM A.B.2
REKAP KENDALI (JIKA DIBUTUHKAN)
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA ........................

BERITA ACARA
NOMOR : ......................................

TENTANG
RAPAT PLENO TERBUKA
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN DAN
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN ............................
KABUPATEN/KOTA ……………….

Pada hari ini ............... Tanggal .............. Bulan .............. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh, bertempat di ................................., Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota .......................... melaksanakan Rapat Pleno Terbuka Rekapitulasi Daftar
Pemilih Hasil Pemutakhiran dan Penetapan Daftar Pemilih Sementara di tingkat
Kabupaten/Kota …………. dalam Pemilihan .................................
Berdasarkan ketentuan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2017 Tentang
Pemutakhiran Data dan Penyusunan Daftar Pemilih Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota, dan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota Serentak
Lanjutan Dalam Kondisi Bencana Nonalam Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), KPU
Kabupaten/Kota .................... melakukan :
1. Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Perbaikan dan penetapan Daftar Pemilih Sementara
sebanyak ……… pemilih, dengan rincian laki-laki berjumlah ……… pemilih dan perempuan
berjumlah ……… pemilih yang tersebar di ...... kecamatan, ...... desa/kelurahan, dan ......
TPS sesuai dengan rincian sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini.
2. Hal lain ………………………
3. Menyampaikan salinan Berita Acara dan lampirannya kepada:
a. KPU Provinsi;
b. KPU melalui KPU Provinsi;
c. Bawaslu Kabupaten/Kota;
d. Tim Kampanye Pasangan Calon/Perwakilan Partai Politik tingkat Kabupaten/Kota;
e. Perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan kependudukan dan catatan sipil
setempat.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ........................
Pada Tanggal : ........................

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA .........................

1. Ketua ........................................

2. Anggota ........................................

3. Anggota ........................................

4. Anggota ........................................

5. Anggota ........................................
LAMPIRAN ;
FORM A.1.1
REKAP KENDALI (JIKA DIBUTUHKAN)