PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN KEDONDONG
DESA PENENGAHAN
Jl. Raya Penengahan No. 1 Kode Pos 35381

Nomor : 470/V/05/02/......../2008. Kepada Yth

Lampiran :- 0 - Bapak KAPOLSEK Kedondong
Perihal : Mohon Surat Keterangan Di –
Catatan Kepolisian (SKCK) KEDONDONG

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini saya Kepala Desa Penengahan Kecamatan Kedondong
Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa :
Nama : ….............................................
Tempat/tgl lahir : ….............................................
Kewarganegaraan : ….............................................
Jenis kelamin : ….............................................
Pekerjaan : ….............................................
Pendidikan Terakhir : ….............................................
Alamat Lengkap : …............................................................................................
…............................................................................................
Adapun Nama tersebut di atas, anak dari :
1. AYAH
Nama : ….............................................
Tempat/tgl lahir : ….............................................
Kewarganegaraan : ….............................................
Jenis kelamin : ….............................................
Pekerjaan : ….............................................
Alamat Lengkap : …............................................................................................
…............................................................................................
2. IBU
Nama : ….............................................
Tempat/tgl lahir : ….............................................
Kewarganegaraan : ….............................................
Jenis kelamin : ….............................................
Pekerjaan : ….............................................
Alamat Lengkap : …............................................................................................
…............................................................................................

Bahwa benar orang tersebut di atas menurut sepengetahuan kami berkelakuan baik, belum
pernah tersangkut urusan kepolisian/ urusan kriminal, serta orang tuanya/ keluarga besarnya tidak
terlibat G 30 S/PKI serta organisasi terlarang lainnya.
Adapun surat keterangan dimaksud untuk di pergunakan sebagai persyaratan untuk:

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar nya, kiranya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Di keluarkan di : Kedondong
Pada tanggal : …......................2008
Kepala Desa Penengahan

A Z W A R
Mengetahui :
Nomor :………………… Nomor : SKCK/……../……../2008
CAMAT KEDONDONG DAN RAMIL 421-01/KDD

Drs. MAKMUN, MM SUPARNO

NIP. 170023281 Kapten Inf. Nrp. 533114