Kota Jawa , Mei 2020

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Kepala Desa Kota Jawa
Perihal : Permohonan Diangkat menjadi Melalui Panitia Tim Sel Aparatur Desa
Aparatur Desa Kota Jawa Di-
Kota Jawa

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………...
Tempat.Tgl. Lahir : …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : …………………………………………………………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : Desa Kota Jawa RT ……. / RW ………
Kecamatan Way Khilau Kab. Pesawaran.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai ……………………………………

di Desa Kota Jawa Kecamatan Way Khilau Kabupaten Pesawaran
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan diatas materai 6000
2. Pernyataan bersedia menjadi calon Aparatur Desa
3. Pernyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
4. Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-undang
Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia
5. Pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
6. Surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara dan / atau kurungan dengan
hukuman badan dan /atau hukuman percobaan
7. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap
8. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
9. Pernyataan kesediaan bertempat tinggal diwilayah desa setempat selama menjadi bagi
Sekretaris Desa, Kepala Urusan, Kepala Seksi dan Staf atau surat pernyataan sanggup
bertempat tinggal diwilayah dusun setempat selama menjabat bagi Kepala Dusun
10. Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala Desa
11. Fotocopy Ijazah minimal Sekolah Menengah Umum (SMU) atau sederajat yang
dilegalisir
12. Fotocopy Akte Kelahiran
13. Fotocopy KTP dan KK
14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
15. Surat Kuning dari Defartemen Tenaga Kerja (DEFNAKER)
16. Daftar Riwayat Hidup
17. Surat Keterangan Kesehatan dari RSUD Pesawaran
18. Pass Photo terbaru ukuran, 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing (4 Lembar)
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas diperkenankannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

Materai 6000

……………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON APARATUR DESA
DESA KOTA JAWA KEC. WAY KHILAU KAB. PESAWARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat.Tgl. Lahir : …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : …………………………………………………………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : Desa Kota Jawa RT ……. / RW ………
Kecamatan Way Khilau Kab. Pesawaran.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap dan bersedia untuk diangkat
menjadi ………………………………………….. Desa Kota Jawa Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran. Dan bersedia melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung
jawabkan dengan aturan hukum yang berlaku

Kota Jawa , ……….. Mei 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Kota Jawa

Hi. KUSNADI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat.Tgl. Lahir : …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : …………………………………………………………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : Desa Kota Jawa RT ……. / RW ………
Kecamatan Way Khilau Kab. Pesawaran.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Beriman dan Bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa setia dan taat kepada ajarannya sesuai dengan yang saya anut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung
jawabkan dengan aturan hukum yang berlaku.

Kota Jawa , ……….. Mei 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Kota Jawa

Hi. KUSNADI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat.Tgl. Lahir : …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : …………………………………………………………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : Desa Kota Jawa RT ……. / RW ………
Kecamatan Way Khilau Kab. Pesawaran.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya “setia dan taat kepada Pancasila
sebagai dasar negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung
jawabkan dengan aturan hukum yang berlaku.

Kota Jawa , ……….. Mei 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Kota Jawa

Hi. KUSNADI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat.Tgl. Lahir : …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : …………………………………………………………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : Desa Kota Jawa RT ……. / RW ………
Kecamatan Way Khilau Kab. Pesawaran.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Sanggup berbuat Baik, Jujur dan
Adil terhadap Pimpinan, Masyarakat dan Teman kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung
jawabkan dengan aturan hukum yang berlaku.

Kota Jawa , ……….. Mei 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Kota Jawa

Hi. KUSNADI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BERTEMPAT TINGGAL DIWILAYAH DESA SETEMPAT
SELAMA MENJADI APARATUR DESA DAN SANGGUP BERTEMPAT
TINGGAL DIWILAYAH DUSUN SETEMPAT BAGI KEPALA DUSUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat.Tgl. Lahir : …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : …………………………………………………………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : Desa Kota Jawa RT ……. / RW ………
Kecamatan Way Khilau Kab. Pesawaran.

Dengan menyatakan dengan sesungguhnya bersedia bertempat tinggal diwilayah desa

setempat selama menjadi Aparatur Desa dan sanggup bertempat tinggal diwilayah dusun
setempat selama menjabat bagi Kepala Dusun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggung
jawabkan dengan aturan hukum yang berlaku.

Kota Jawa , ……….. Mei 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Kota Jawa

Hi. KUSNADI, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN WAYKHILAU
DESA KOTA JAWA
Alamat : Jl. Desa Kota Jawa Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran Kode Pos. 35368

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 140/ /VII.09.06/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kota Jawa Kecamatan Way Khilau Kabupaten
Pesawaran menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………………...
Tempat.Tgl. Lahir : …………………………………………………………………...
Jenis kelamin : …………………………………………………………………...
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
Alamat : Desa Kota Jawa RT ……. / RW ………
Kecamatan Way Khilau Kab. Pesawaran.

Adalah benar berdomisili di :

Dusun : ……………………........
Desa / Kelurahan : Kota Jawa
Kecamatan : Way Khilau
Kabupaten : Pesawaran

Demikian surat keterangan berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat di periksa
serta dimaklum adanya.

Kota Jawa, Mei 2020

Kepala Desa Kota Jawa

Hi. KUSNADI, S.Pd

Pass Fhoto 4 x 6 Pass Fhoto 4 x 6

Pass Fhoto 4 x 6 Pass Fhoto 4 x 6