PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi Telp. (0549) 24199 Fax (0549) 23380
SANGATTA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hj. Siti Fatimah, SE, MM

NIP/NRP : 19750519 200003 2 003

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Sarana dan Prasarana

Puskesmas dan Jaringannya ( Dana Alokasi Khusus)

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Alamat : Kawasan Perkantoran Bukit Pelangi

Dengan ini menerangkan bahwa BENAR PUSKESMAS SANGATTA SELATAN berdomisili di

alamat Jl. Pasar Inpres Kecamatan Sangatta Selatan Kab. Kutai Timur

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kejasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sangatta, 22 Juli 2020

Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Sarana dan Prasarana
Puskesmas dan Jaringannya ( Dana Alokasi Khusus)

Hj. Siti Fatimah, SE, MM

NIP. 19750519 200003 2 003