Nomor : …...............

Sub Keg : 1.02.02.1.02.17.

Kode Rek : 5.1.02.04.01.0003
Tahun : 2022

TANDA PENERIMAAN
Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Uang banyaknya : ==( Dua juta empat ratus empat puluh ribu rupiah )==
YAITU : Pembayaran Transport Lokal Petugas Pemberian Imunisasi Dalam Rangka Penanganan
KLB Polio di Desa Glee Gogo,Capa paloh, Buloh Gogo, Cut Paloh, Pante Cermen Paloh,
Tunong Tanjong, Pasar Paloh, Jurong Gp. Cot Paloh Kec./Pusk Padang Tiji Kab.Pidie
dengan rincian sbb ( Daftar terlampir). Sumber Dana Otsus

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

Pidie, 28 November 2022

dr. Iman Murahman
NIP. 19810506 200504 1 001

Terbilang Rp. 2,240,000 Nama : Marlina , dkk

Pekerjaan : PNS
Alamat : Pidie
Barang²/perkerjaan yang dimaksud telah diterima/
diselenggarakan dengan sempurna pada tanggal
............................................................
Mengetahui : Lunas dibayar,
PPTK Imunisasi dan Surveilans Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Cut Efri Maizar, SKM, MKM Israwandi, SKM, MKM

NIP. 19710904 199103 2 004 Nip. 19750430 200012 1 003
 DAFTAR : Pembayaran Transport Lokal Petugas Pemberian Imunisasi
Penanganan KLB Polio
Wil. Puskesmas : Padang Tiji

: Glee Gogo,Capa paloh, Buloh Gogo, Cut Paloh, Pante Cermen

Desa
Paloh, Tunong Tanjong, Pasar Paloh, Jurong Gp. Cot Paloh

Kabupaten/Kota : Pidie
Tanggal : 28 November 2022

No. Rekening Bank Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah yang

No. Nama Gol. Jabatan Nama Desa Tanda Tangan
Aceh Syariah Per Hari Hari seluruhnya diterima
1 Marlina III/c 080.02.03.582344-6 Staf Glee Gogo 140,000 1 140,000 140,000 1. ……………
NIP. 19820512 200801 2 001 Puskesmas Padang Tiji
2 Sri Wahyuni II/d 08902036500723 Staf Glee Gogo 140,000 1 140,000 140,000 2..........................
NIP. 19870701 201705 2 007 Puskesmas Padang Tiji
3 Sri Mulyani II/d 08302410046685 Staf Capa Paloh 140,000 1 140,000 140,000 3. ……………
NIP.19840907 201705 2 007 Puskesmas Padang Tiji
4 Ratnawati III/c 08002035804889 Staf Capa Paloh 140,000 1 140,000 140,000 4..........................
NIP. 19760103 200701 2 026 Puskesmas Padang Tiji
5 Rosmiati III/a 08902200001936 Staf Buloh gogo 140,000 1 140,000 140,000 5. ……………
NIP.19891106 201705 2 003 Puskesmas Padang Tiji
6 Nanda Faradina - 08902200020140 Staf Buloh gogo 140,000 1 140,000 140,000 6..........................
NIP. - Puskesmas Padang Tiji
7 Ruwaida II/c 08902056500120 Staf Cut Paloh 140,000 1 140,000 140,000 7. ……………
NIP.19870928 201705 2 006 Puskesmas Padang Tiji
8 Irawati - 089-02.20.002011-4 Staf Cut Paloh 140,000 1 140,000 140,000 8.........................
NIP. - Puskesmas Padang Tiji
9 Nurhakimah II/d 08902410002835 Staf Pante Cermen Paloh 140,000 1 140,000 140,000 9. ……………
NIP. 19870808 201705 2 005 Puskesmas Padang Tiji
10 Mainura - 089-02.20.002006-6 Staf Pante Cermen Paloh 140,000 1 140,000 140,000 10..........................
NIP. - Puskesmas Padang Tiji
11 Irawati III/a 08002035823409 Staf Tunong Tanjong 140,000 1 140,000 140,000 11. ……………
NIP.19780911 200801 2 001 Puskesmas Padang Tiji
12 Humaira II/d 08902410002791 Staf Tunong Tanjong 140,000 1 140,000 140,000 12..........................
NIP. 19861205 201705 2 006 Puskesmas Padang Tiji
13 Murni IV/a 08302035801282 Staf Pasar Paloh 140,000 1 140,000 140,000 13..........................
NIP.19740101 200504 2 001 Puskesmas Padang Tiji
14 Yusnitawati II/d 08002200011374 Staf Pasar Paloh 140,000 1 140,000 140,000 14..........................
NIP. 19841012 201705 2 001 Puskesmas Padang Tiji
15 Syarifah Widya Desitha III/a 08002036602619 Staf Jurong Gp. Cot Paloh 140,000 1 140,000 140,000 15..........................
NIP.19881207 201103 2 001 Puskesmas Padang Tiji
16 Devi Mailasari II/d 08902410002872 Staf Jurong Gp. Cot Paloh 140,000 1 140,000 140,000 16..........................
NIP. 19850311 201705 2 002 Puskesmas Padang Tiji
Jumlah 2,240,000

Mengetahui : Mengetahui oleh : Lunas dibayar,

PPTK Imunisasi dan Surveilans Kepala Puskesmas Padang Tiji Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Kab. Pidie

Cut Efri Maizar, SKM, MKM MURNI,S.ST Israwandi, SKM, MKM

NIP. 19710904 199103 2 004 NIP. 19741010 200504 2 001 NIP. 19750430 200012 1003