KUITANSI No.

Urut/BKU :
TH.ANGGARAN : 2018
PROGRAM : 024.11.04
Keg/output/suboutput : 4010.501
Komp/SubKomp : 051.E
AKUN : 524113

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen RISKESDAS 2018 Balai Besar Litbang Tanaman Obat dan Obat Tradisional
Jumlah uang : Rp 1,500,000
Terbilang : #NAME?
Guna Pembayaran : Belanja Perjalanan dinas dalam kota berupa Transport Lokal Penunjuk Jalan sebanyak 10
orang (daftar terlampir) untuk kegiatan Pengumpulan Data RISKESDAS 2018 di Tim ........ Kab
......... Provinsi .................

Jambi, ..........April 2018

Yang membayarkan,
Ketua Tim

............................

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan lunas dibayar

An.Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nita Supriyati, M.Biotech., Apt Dyah Perwitasari, SE

NIP. 197811152002122001 NIP. 198308072010122001
SPJ Dilampiri

1. Kuitansi di print rangkap 2 dgn kertas A4

2. Dilengkapi tanda terima
TANDA TERIMA : PEMBAYARAN TRANSPORT LOKAL PENUNJUK JALAN
JUDUL KEGIATAN : Pengumpulan Data Riskesdas 2018 di Provinsi ..............
PROG/KEG/OUTPUT/S.OUTPUT/KOMP/AKUN : 024.11.04.4010.501.051.E.524113
TIM : .......................................

NO NAMA PENUNJUK JALAN TGL PELAKSANAAN NAMA BS JUMLAH

1 Budi Susanto Rp 150,000

2 Sigit Santoso Rp 150,000

3 Hariyadi Rp 150,000

4 Yoyok Eko Putranto Rp 150,000

5 Bagus Riyadi Rp 150,000

6 Arif Kurniawan Rp 150,000

7 Mardiyanto Rp 150,000

8 Ade Rp 150,000

9 Wawan Rp 150,000

10 Agus Rp 150,000

JUMLAH Rp 1,500,000

Telah dibayarkan sejumlah 1,500,000

Terbilang : #NAME?

Tawangmangu, .............. April 201

Ketua Tim

Nama Jelas

Mengetahui Lunas dibayar

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pemban

Nita Supriyati, M.Biotech., Apt Dyah Perwitasari, SE

NIP. 197811152002122001 NIP. 198308072010122001
 TANDA TANGAN
1

mangu, .............. April 2018

ara Pengeluaran Pembantu

erwitasari, SE
8308072010122001