Surat Pernyataan Kehilangan E-KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Michael Hostiadi

Tempat, tanggal lahir :

Jember, 04 Februari 1992

Agama

Katholik

Pekerjaan

Pelajar/Mahasiswa

Status Perkawinan

Belum kawin

Alamat

Jalan Doho IB/09 RT 003 RW 004,

Kelurahan Kebonsari, Kecamatan
Sumbersari, Kabupaten Jember,
Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 25 Januari 2015 telah

kehilangan sebuah E-KTP atas nama Michael Hostiadi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, di mohon instansi terkait
dapat memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.
Jember, 27 Januari 2015
Yang Menyatakan

Michael Hostiadi