SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SALBIA HASAN, S.Pd

Tempat/tgl lahir : SABALE, 27 APRIL 1978
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS-GURU)
Alamat : DUSUN RAWA BADAK, RT/TW 001/001
DESA AMASING KOTA, KECAMATAN BACAN.
KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : RAFLI M. RAHMAN

Tempat/tgl lahir : BACAN, 22 MEI 2003
Alamat : DUSUN RAWA BADAK, RT/TW 001/001
DESA AMASING KOTA, KECAMATAN BACAN.
KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Bacan, 04 April 2022

Kepala Desa Amasing Kota saya yang bertanda tangan

AGUSALIM .M SALBIA HASAN, S.Pd

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU UTARA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALBIA HASAN, S.Pd
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS-GURU)
Alamat : DUSUN RAWA BADAK, RT/TW 001/001
DESA AMASING KOTA, KECAMATAN BACAN.
KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : RAFLI M. RAHMAN
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : BACAN, 22 MEI 2003
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN RAWA BADAK, RT/TW 001/001
DESA AMASING KOTA, KECAMATAN BACAN.
KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Bacan, 04 April 2022
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-
RAFLI M. RAHMAN SALBIA HASAN, S.Pd