1.

1 IDE

Kepemilikan

NIK

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Nonggunong SONOK Mayana Perempuan Nonggunong sumenep 7 mei 1975
2 Nonggunong sokarame paseser B. sajahri Perempuan Nonggunong Sumenep 16 okt 1955 −
3 Nonggunong sokarame paseser Sit Perempuan Nonggunong Sumenep 1 JULI 1050
 1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Penemuan Kasus
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

JKN Medis Keperawatan Diberikan

Penyebab Pemasungan
Tgl/ Bulan/Tahun

(9) (10) (11) (12) (13) (14)

F20 PRILAKU KEKERASAN INJ SIKZONOAT Resiko prilaku kekerasan
− F20 PRILAKU KEKERASAN INJ SIKZONOAT − Resiko prilaku kekerasan
F20 PRILAKU KEKERASAN INJ SIKZONOAT Resiko prilaku kekerasan
 (15)

Rantai
Rantai
Rantai
Jenis Pasung
Diagnosa

−
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

−
ODGJ ke PKM

(17)
Januari
Jumlah Kunjungan

−
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

−
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

−
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

−
(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan

−
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
−
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
−
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
−
(17)

ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan
−

Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
−
(19)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosa

−
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

−
(17)
ODGJ ke PKM
April
Jumlah Kunjungan

−
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

−
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

−
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

−
(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan

−
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

−
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

−
Keperawatan
(16)
Jumlah Kunjungan
−
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
−

Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
−
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
−
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
−
(17)

ODGJ ke PKM
Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
−

Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
 Jumlah Kunjungan

−
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

−
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

−
(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan

−
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

−
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

−
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

−
(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan

−
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

−
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
−
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
−
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
−

Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
−
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
−
(16)

Keperawatan
Alama
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

Bulan : Mei- Desember
TAHUN: 2019

Status Perawatan ODGJ Pasung di Rum

November

Desember

Februari
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosa

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
ODGJ

ODGJ

(17) (18) (19) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)

− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −
 056

−
Status Perawatan
Agustus

−
Alasan

Pasung di Rumah

−
Status Perawatan
September

−
Alasan

−
Status Perawatan
Oktober

−
Alasan

−
Status Perawatan
November

−
Alasan

−
Status Perawatan
Desember

−
Alasan

−
Status Perawatan
Januari

−
Alasan

−
Status Perawatan
Februari

−
Alasan

−
Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret

−
Alasan
−
Status Perawatan
April
−

Alasan
−

Status Perawatan
Mei
−

Alasan
−

Status Perawatan
Juni
−

Alasan
−

Status Perawatan
Juli
−

Alasan
−

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
No Puskesmas Desa/Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Nonggunong ROSONG HAKIM 1 ROSONG
2 Nonggunong SOMBER JAILANI 1 SOMBER
3 Nonggunong SOKARAMMI TIMUR SIRAT 1 SOKARAMMI TIMUR
4 Nonggunong TALAGA JUMARIYA 2 TALAGA
5 Nonggunong TALAGA SAHWITO 1 TALAGA
6 Nonggunong SOKARAMMI TIMUR RASIDI 1 SOKARAMMI TIMUR
7 Nonggunong TALAGA HABIBUR RAHMAN 1 TALAGA
8 Nonggunong SOKARAMMI TIMUR AZISAH 1 SOKARAMMI TIMUR
9 Nonggunong TALAGA MUSAHRA 1 TALAGA
10 Nonggunong TALAGA ACHMAD RASIDI 1 TALAGA
11 Nonggunong TANAH MERAH ASRITO 1 TANAH MERAH
12 Nonggunong TANAH MERAH SAHWIYANI 2 TANAH MERAH
13 Nonggunong ROSONG AGUS 1 ROSONG
14 Nonggunong SOKARAMMI TIMUR UMAR 1 SOKTIM
JUMLAH PASIEN NON PASUNG 10 ORANG
JUMLAH PASIEN LEPAS PASUNG 3 ORANG
TOTAL PASIEN 13 ORANG
 Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang

NIK JKN Medis Keperawatan Diberikan

Tempat Tanggal Lahir

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Sumenep 14 Maret 1962 1 0 F20 1 RESPERIDON & THX 1X1
sumenep 7 januari 1990 1 0 F20 1 RESPERIDON & AMT 1X1
Sumenep 31/10/1979 1 1 F20 3 AMT 1X1
Sumenep 1-07-1973 1 0 F20 1 RES & AMT 1X1
Sumenep, 20-10-1971 1 0 F20 1 HALO 1X1
Sumenep, 1-7-1986 1 1 F20 2 AMT 1X1
Sumenep 3-05-1976 1 0 F20 1 RES & AMT 1X1
Sumenep 0 0 F20 1 HALO & RES 1X1
Sumenep 1-7-1947 1 0 F20 1 AMT 1X1
Sumenep 0 0 F20 1 AMT 1X1
Sumenep 0 0 F20 1.6 RES,& AMT 1X1
Sumenep 0 0 F20 1 RES,& AMT 1X1
Sumenep 0 0 F20 1 RES,& AMT 1X1
Sumenep 0 0 F20 1 RES,& AMT 1X1
Penemuan Kasus

Februari
Januari

tgl/ bulan/tahun
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ
Keperawatan

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosis

Diagnosis
ODGJ

ODGJ
(13) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16)
4/12/2019 1 0 2 2
4/8/2019 1 1 1 1
4/17/2019 3 1 1 1
4/18/2019 1
5/15/2019 1 1 1 1
5/22/2019 2 1 1 1
5/23/2019 1 1 1 1
6/4/2019 3 0 2 2
6/22/2019 1 0 2 2
6/3/2019 1 1 1 1
10/5/2019 1 1 1 1
10/12/2019 1 1 1 2
12/6/2019 1 1 1 1
12/17/2019 1 1 1 1
 Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

Juli
 ODGJ NON PASUNG
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM

September
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA
BULAN : Mei -Desember 2019
September

November
Oktober
Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ

Rumah oleh KKJ

Keperawatan

Keperawatan
ODGJ ke PKM

ODGJ ke PKM
Diagnosis

Diagnosis
ODGJ

ODGJ

ODGJ
(16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16)
 November

ATEN/ KOTA
Jumlah Kunjungan
KESEHATAN

-Desember 2019

(17)
Rumah oleh KKJ
ROVINSI JAWA TIMUR

Diagnosis

(14)
Keperawatan
AN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS
ov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ
31) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
Status Pengobatan

(18)
Januari

2
Alasan

(19)
Status Pengobatan
(18)

Februari
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Maret
Alasan
(19)
 Status Pengobatan

(18)
April
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Mei
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juni
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juli
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

Agustus
Alasan

(19)
Status Pengobatan
(18) September
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Oktober
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

November
 November
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Desember
Alasan

(19)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Status Perawatan

(20)
Januari
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Februari
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Maret
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
April
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Mei
Alasan
(21)

Status Perawatan
(20)

Juni
Alasan
(21)
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASU
 Status Perawatan

(20)
Juli
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Agustus
Alasan

(21)
HATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN
Status Perawatan

(20)
September
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Oktober
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
November
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20) Desember
Alasan
(21)

Januari
Tingkat

1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
(22)

Kemandirian ODGJ

Februari
Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ

Maret
Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
2.5 TING
 April
Tingkat
Kemandirian ODGJ

(22)
Mei
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Juni
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Juli
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Agustus
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

September
Tingkat
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

(22)
Kemandirian ODGJ

Oktober
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

November
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Desember
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Januari

Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Februari
 Februari

Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Maret

Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
April

Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Mei

Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Juni
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan
(23)

Juli

Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
Agustus
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
 Agustus

NON PASUNG
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
September

Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Oktober

Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
November

Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
Desember

Alasan
(24)
(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN

ODGJ NON PASUNG

(26)
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIM
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@din

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI P

KABUPATEN/ KOTA
BULAN

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi No. Handphone
Terakhir Kesehatan Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Nonggunong Dian Iskurnia Putri, Amd.Kep 1 2 087850355685 1
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

: SUMENEP
: Mei - Desember 2019

Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(8)
2 bulan
 PEMERINTAH PROVINSI JAW
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (K

KABUPATEN/ KOTA : SUM
BULAN : Mei - Desember

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir

(1) (2) (3) (4) (5)

1 nonggunong sokarammi timur hidayatur rahman S.kep Ns 3
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : SUMENEP
BULAN : Mei - Desember 2019

No. Handphone Lama menjadi KKJ

(6) (7)
085334645687 1
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 828
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info

KOHORT POSYANDU KESEHATAN

KABUPATEN/ KOTA : SUMENE
BULAN : Mei - Desember 201

Jadwal Pelaksanaan
No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke-
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
r 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : SUMENEP
BULAN : Mei - Desember 2019

Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan
ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung Total Care
(7) (8) (9)