a.

Identitas Diri
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
b. Identitas Penganggung Jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
c. Genogram

d. Riwayat Penyakit
1) Keluhan Utama Saat Ini

2) Apa Yang dipikirkan Saat Ini

3) Siapa Yang Dipikirkan Saat Ini

4) Riwayat Penyakit Dahulu

e. Riwayat Activity Daily Living / ADL

1) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2) Pola Nutrisi

3) Pola Eliminasi
 4) Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah/Berjalan
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2.: Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat Bantu
4 : Tergantung Total

5) Pola Tidur dan Istirahat

6) Pola Perseptual
(a) Penglihatan :
(b) Pendengaran :
(c) Sensasi :
(d) Pengecap :
7) Pola Persepsi Diri
(a) Gambaran diri :
(b) Ideal diri :
(c) Harga diri :
(d) Identitas diri :
(e) Peran diri :
8) Pola Peran Hubungan

9) Pola Manajemen Koping Stress

10) Sistem Nilai dan Keyakinan

f. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Fisik