LAPORAN KASUS

POSTPARTUM DENGAN INERTIA UTERI PADA NY. I

DI RUANG EDELWEIS
RUMAH SAKIT TK IV 03.07.04 GUNTUR GARUT

DISUSUN OLEH
MOCH ILHAM NURFALAH
1490122019

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS GALUH
2022/2023
 LAPORAN KASUS

1. DATA UMUM PASIEN

a. Data Pasien
1. Nama Ibu : Ny. A
2. Umur : 28 Th
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMA
6. Alamat : Kp. Karacak
7. No Rekmed : 14-05-88
8. Diagnosa : Postpartum Normal (Spontan)
9. Tanggal Masuk : 17 November 2022
10. Tanggal pengkajian : 17 November 2022

b. Data Penanggung Jawab

1. Penanggung Jawab : Tn. R
2. Umur : 29 Th
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan : SMA
6. Hubungan dengan pasien: Suami
7. Alamat : Kp Majalaya

c. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Penolong JK BB Lahir Keadaan Masalah

Persalinan Bayi kehamilan
waktu
lahir
- - - - - - -

Pengalaman menyusui : Tidak ada

 d. Riwayat kehamilan saat ini
G1 P0 A0 aterm dengan usia kehamilan 37-38 minggu.
e. Riwayat persalinan sekarang
Klien datang ke RS Guntur pada hari Kamis tanggal 17 November 2022 ,
dengan G0 P0 A0 gravida 37- 38 mg, klien datang dengan keluhan mules
tidak adekuat usia kehamil 37-38 minggu , Persalinan normal pada hari
kamis tgl 17 November 2022 jam 14.30, jenis kelamin laki-laki, PB 50
Cm, 2900 gr, Lk 31 cm, LD 49 cm, Anus +, cacat -, AS menit pertama
scor 6 menit ke lima scor 8.,perdarahan waktu melahirkan 250 cc - 300 cc.
Klien mengeluh nyeri luka jalan lahir, nyeri skala 4 (1-10), nyeri seperti
disayat sayat, nyeri bertambah ketika bergerak. Klien mengatakan takut
untuk bergerak. Klien mengatakan takut BAK takut BAB.
f. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :- Tidak ada keputihan
- Tidak memiliki riwayat ISK
- Tidak mengidap penyakit menular
seksual
2. Riwayat KB : Tidak ada
2. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
- Status Obstetrik : G1 P 1 A 0
- Keadaan Umum : Baik
- kesadaran : Composmentis
- Keadaan Umum : BB : 62 Kg TB : 155 Cm
 Tanda – tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/70 mmhg
- Nadi : 80 x /mnt
- Suhu : 36.0c
- Pernapasan : 20 x/mnt
 Kepala Leher
- Kepala : Bentuk simetris,bersih
- Mata : Sklera Putih, Konjungtiva tidak
anemis,lapang pandang normal
- Hidung : Polip (-),pernafasan normal,cuping hidung
(-)
- Mulut : Stomatitis (-),karies (-)
- Telinga : Simetris, Fungsi (+), tidak ada nyeri tekan
- Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar thiroid
 Dada
- Jantung : Normal,Tidak tidak ada bunyi jantung
tambahan, gallop (-)
- Paru : Simetris, bunyi napas vesikuler
- Payudara : Tampak lebih besar, areola tampak jelas
- Puting susu : Normal, menonjol, bersih
- Pengeluaran ASI : ASI keluar sedikit
 Abdomen
- Involusi Uterus : Kontraksi (+), penurunan 1 cm
- Fundus Uterus : kontraksi (+), Posisi 2 jari dibawah pt
- Kandung Kemih : kosong, tidak teraba penuh
- Fungsi pencernaan : bising usus (+)
 Perineum dan Genital
- Vagina : Integritas kulit : baik,edema (-),memar
(-),hematom (-),lokhea rubra (+)
- Perineum : utuh, episiotomi (-), ruptur (-)
- Tanda REEDA
- R : Kemerahan : tidak
- E : Bengkak : tidak
- E : Echimosis : tidak
- D : discharge : tidak ada
- A : Approximate : Baik
- Kebersihan : Bersih
 - Lokhea : Lokhea rubra,ada gumpalan sedikit,warna
merah terang
- Jumlah : kurang lebih 100 cc - 200 cc
- Jenis / Warna : Merah segar
- Konsistensi : Cair ada sedikit gumpalan
- Bau : Khas Darah
- Hemoroid : Tidak ada
 Ekstremitas
- Ekstremitas Atas : Kekuatan otot 4 (baik) edema (-),varices
(-),trombo plebitis (-)
- Ekstremitas Bawah : Kekuatan otot skala 4 (baik)
- Varises : Tidak ada varises
- Tanda Homan : Tidak ada
 Ektifitas sehari hari
No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah sakit

1 Nutrisi
a. BB/TB 53 kg/151 Cm 62 kg/151 Cm
b. Diet - Tidak - Tidak
c. Kemampuan
Mengunyah - Baik - Baik
- Menelan - Baik - Baik
- Bantuan Total - Tidak - Tidak
d. Frekwensi Makan - 3 – 4 kali/ hari - 3-4 kali/hari
e. Makanan yang menimbulkan
- Tidak ada - Tidak ada
alergi
f. Makanan yang disukai
- Semua makanan - Semua makanan
suka suka

2 Cairan
a. Intake
 Oral
- Jenis Air Putih Air Putih
- Jumlah 1 – 2 Liter 1 - 2 liter
- Bantuan Tidak Tidak
 Intravena
- Jenis Tidak Asering
- Jml Tidak 1000 ml/24 jam
 b. Out Put
- Jenis Urine Urine
3 Eliminasi
a. BAB
- Frekwensi 1 – 2 kali/ hari 1 kali/hari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Warna Kuning Kuning
- Keluhan TAK TAK
- bantuan TAK TAK
b. BAK
- Frekwensi 2 – 4 kali / hari 1- 2 kali/hari
- Konsistensi Cair Cair
- Warna Bening Bening
- Keluhan TAK TAK
- Bantuan TAK TAK
4 Istirahat tidur
a. Lama Tidur 5 – 6 jam / hari 3 - 4 jam/hari
b. Kesulitan tidur Tidak Ya
c. Gangguan tidur Tidak Ya
d. Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV -
5 Personal Higiene
a. Mandi 1 – 2 kali/hari 1-2 kali/hari
b. Gosok Gigi 1-2 kali/hari 1 kali/ hari
c. Cuci Rambut 2 hari sekali 2 hari sekali
d. Ganti pakaian 1 kali/hari 1 – 2 kali
e. Gunting kuku 1 mg/kali 1 kali /minggu
6 Aktivitas
a. Mobilisasi Fisik Bekerja mobilisasi
b. Olah raga Bulu tangkis TAK
c. Rekreasi 1 bln/kali TAK

 Keadaan Mental : Klien merasa senang memiliki anak

 Adaptasi Psikologis
 Penerimaan Terhadap Bayi
pertama
: Klien merasa nyaman karena adanya
dukungan dari suami, orang tua dan
anggota keluarga yang lain dengan hadirnya
bayi.
: Klien sangat senang dan bersyukur dengan
kehadiran bayi
  Kemampuan Menyusui : Klien telah belajar dari orangtua cara
menyusui.
 Obat – Obatan : Amoxilin 3x1
Methylergometrin 3x1
Asam Mefenamat 3x1
 Keadaan Umum Ibu : Baik, kesadaran Compos mentis (E4 V5 M6)
 Jenis Persalinan : Persalinan spontan normal
 Proses Persalinan
- Kala I : 4 jam indikasi his kurang adekuat
- Kala II : 60 menit pada primi.
- Lama Ketuban Pecah : setelah pembukaan lengakap tergantung
ketebalan selaput ketuban,kondisi air ketuban
jernih,tidak berbau
3. Data Penunjang
a. Laborarotium
NO TANGGAL JENIS HASIL NILAI INTERPRES
NORMAL TASI
PEMERIKSAAN

1. 17-11-2022 HB 12,1 gr% 12,5-16,6 gr% Normal

Leukosit 9,5 rb/mm 4,0-10,0 rb/mm Normal

Hematokrit 35% 6-48% Normal

4. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

a. Lahir tanggal : 17-11-2022
b. Jam : 14.30
c. Jenis kelamin : Laki-Laki
d. Kelahiran : Tunggal
e. Nilai APGAR

Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2

Denyut Tidak ada < 100 x/mnt > 100x/mnt 2

jantung

Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis 2

Tonus otot Lumpuh Extermitas Gerakan 2

fleksi sedikit aktif

Iritabilitas Tidak Gerakan Reaksi 2

refleks bereaksi sedikit melawan

Warna Biru/pucat Tubuh kemerahan 2

kemerahan,
tangan dan
kaki biru

Keterangan :
 Penilaian menit ke 1
 Penilaian menit ke 5
 Tindakan resusitasi : tidak
 Plasenta : ada
 Tali pusat : ada
 Kelainan : tidak ada
f. Rangkuman Hasil Pengkajian
Masalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Resiko infeksi s/d terputusnya kontinuitas jaringan (factor resiko
episiotomy)
3. Gangguan eliminasi urine berhbungan dengan efek tindakan medis
(episiotomi)
g. Perencaan pulang
Edukasi perawatan pasca post partum.
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Post partum Nyeri berhubungan

dengan agen pencedera
 Klien mengeluh nyeri 
fisik.
pada luka jalan lahir
Terputusnya kontinuitas
 Nyeri skala 4 (1-10_
jaringan
 Klien mengatakan
nyeri seperti disayat 
 Klien mengatakan
Pengeluaran mediator kimia
nyeri bertambah
(bradykinin)
ketika bergerak
 Klien mengatakan 

takut untuk bergerak

Memicu resptor nyeri
Do :

 Terdapat luka
episiotomy +- 1cm Diteruskan ke thalamus

 Tampak meringis 
menahan sakit
Nyeri dipersepsikan
 Skala nyeri 4 (1-10)
 TTV 
TD : 120/70
Nyeri akut
N : 80x/menit

S : 36,5 0C

R : 20x/menit

2 Ds : Post partum Gangguan eliminasi urin

 Klien mengatakan
 takut bergerak. 
 Klien takut untuk
Terputusnya kontinuitas
mengedan saat BAB
jaringan
dan BAK
 Klien mengatakan 
belum BAB setelah
Pengeluaran mediator kimia
melahirkan
(bradykinin)
Do :

 Kekuatan otot
ekstremitas skala 4 Memicu resptor nyeri

(baik) 
 Kandung kemih
teraba keras Diteruskan ke thalamus

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

Efek psikologis

Ibu takut berkemih

Gangguan eliminasi urin

3 Ds : Post partum Resiko infeksi

 Klien mengeluh
 nyeri pada luka 
jalan lahir
Terputusnya kontinuitas
 Nyeri skala 4 (1-10_
jaringan
 Klien mengatakan
nyeri seperti disayat 
 Klien mengatakan
Kuman pathogen dari luar
nyeri bertambah
ketika bergerak 

 Klien mengatakan
Reaksi jaringan terhadap
takut untuk bergerak
infiltrasi kuman patogen
Do :

 Terdapat luka
episiotomy +- 1cm Kurang pengetahuan perawatan

 Tampak meringis luka

menahan sakit 
 Skala nyeri 4 (1-10)
Resiko infeksi

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan eliminasi urine berhbungan dengan efek tindakan medis
(episiotomi)
3. Resiko infeksi berhubungan s/d terputusnya kontinuitas jaringan (factor
resiko episioyomi.
II.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

1 2 3 4 5

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan keperawatan Manajemen nyeri

dengan agen pencedera selama 1 hari nyeri berkurang 1. Observasi
fisik (prosedur dengan kriteria : a. identifikasi lokasi, Mengetahui lokasi, karakteristik,
karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas dan
persalinan).
 Klien tidak mengeluh nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyer agar dapat
Ds : saat beraktifitas. intensitas nyeri menentukan asuhan keperawatan
 Klien meringis menahan yang diperlukan
nyeri 2. Terapeutik
 Klien mengeluh nyeri a. Berikan tehnik non
 Skala nyeri turun dari skala
pada luka jalan lahir +3 menjadi skala +1. farmakologis untuk Agar pasien dapat mengendalikan
mengurangi rasa nyeri nyeri meskipun tanpa efek
 Nyeri skala 4 (1-10_ (kompres hangat) farmakologis
 Klien mengatakan b. Kontrol lingkungan yang Keadaan lingkungan yang nyaman
memperberat rasa nyeri sesuai keinginan pasien diharapkan
nyeri seperti disayat
dapat membuat rasa nyeri pasien
 Klien mengatakan berkurang
nyeri bertambah 3. Edukasi
ketika bergerak a. Jelaskan penyebab, periode, Agar pasien mengenali factor-faktor
  Klien mengatakan dan pemicu nyeri yang mempengaruhi nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
takut untuk bergerak
nyeri
Do : c. Ajarkan tehnik non Agar pasien mampu mengendalikan
farmakologis untuk rasa nyeri
 Terdapat luka mengurangi rasa nyeri Agar pasien mampu mengendalikan
4. Kolaborasi nyeri tanpa efek faarmakologis
episiotomy +- 1cm Kolaborasi pemberian analgesik
 Tampak meringis
Memastikan Terapi analgetik yang
menahan sakit diberikan efektif dengan melakukan
 Skala nyeri 4 (1-10) kolaborasi
 TTV
TD : 120/70

N : 80x/menit

S : 36,5 0C

R : 20x/menit

2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eliminasi Urin

urine berhbungan keperawatan selama 1 hari
klien tidak takut untuk BAK 1. Observasi
dengan efek tindakan a. Identifikasi faktor yang Mendapatkan factor penyebab klien
dengan kriteria :
menyebabkan tidak mau sulit untuk berkemih untuk
medis (episiotomi)
Ds : 1. Klien mau untuk BAK BAK menentukan tindakan selanjutnya
2. Adanya dorongn untuk b. Monitor eliminasi urine
 Klien BAK 2. Terapeutik
3. Klien tidak takut BAK a. Catat waktu dan dorongan Mendapatkan waktu yang tepat
mengatakan takut ingin berkemih untuk klien berkemih.
bergerak. 3. Edukasi
Ajarkan mengenali tanda
 Klien takut untuk berkemih dan waktu yang tepat Mendapatkan waktu yang tepat
mengedan saat untuk berkemih untuk klien berkemih
4. Kolaborasi
BAB dan BAK Pemasangan kateter (jika perlu)
 Klien Agar hakuaran urin tetap terjaga
mengatakan
belum BAB
setelah
melahirkan
Do :

 Kekuatan otot
ekstremitas skala
4 (baik)
 Kandung kemih
teraba keras
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
berhubungan s/d keperawatan selama 1 hari Observas Observasi
tidak ada tanda-tanda infeksi,
terputusnya kontinuitas i 1. Infeksi local hanya pada bagian
dengan kriteria :
jaringan (faktor resiko 1. Monitor tanda dan gejala tertentu Infeksi lokal yang dapat
 Klien bebas dari tanda
episiotomy) infeksi lokal dan sistemik menjadi sistemik bilamikro-
dan gejala infeksi
 Menunjukkan Terapeutik organisme mencapai sistem
Ds : kemampuan untuk
1. Cuci tangan sebelum dan limfatikatau vascular
mencegah timbulnya
 Klien mengeluh infeksi sesudah kontak dengan pasien Terapeutik
nyeri pada luka dan lingkungan pasien 1. Untuk mengantisipasi apabila
jalan lahir 2. Pertahankan tehnik aseptik pada ada kuman atau bakteri yang
 Nyeri skala 4 (1- pasien beresiko tinggi dapat menyebabkan penyakit
10_ Edukasi yang menular
1. Jelaskan tanda dan gejala
 Klien mengatakan 2. Agar bebas dari infeksi dan juga
infeksi
nyeri seperti disayat mikroorganisme
2. Ajarkan cara mencuci tangan
 Klien mengatakan Edukasi
dengan benar 1. Agar pasien dapat
nyeri bertambah
Kolaborasi mengetahui secara dini tanda
ketika bergerak tanda terjadinya infeksi
- 2. Agar pasien dapat mengetahui
 Klien mengatakan
cara mencuci tangan dengan 6
takut untuk langkah cuci tangan
 bergerak 3. Ajarkan cara perawatan post
partum dirumah
Do :

 Terdapat luka
episiotomy +- 1cm
 Tampak meringis
menahan sakit
 Skala nyeri 4 (1-10)

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 2 3 4

Gangguan rasa nyaman nyeri Kamis 17-11-2022 Jam 17.00 Kamis 17-11-2022 Jam 20.00
berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas 1. Observasi S:
a. Mengidentifikasi lokasi,
jaringan. karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, jalan lahiir
intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri
2. Terapeutik
berkurang
a. Memberikan tehnik non
farmakologis untuk - Klien mengatakan nyeri
mengurangi rasa nyeri seperti disayat
(kompres hangat) - Klien mengatakan nyeri
b. Mengontrol lingkungan yang bertambah jika bergerak
memperberat rasa nyeri - Klien mengatakan nyeri
3. Edukasi
hilang timbul
a. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri O:
b. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri - Klien tampak lebih tenang
c. Mengjarkan tehnik non
- Ekspresi meringis
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri berkurang
4. Kolaborasi - Nyeri skala 3
Berkolaborasi pemberian - Klien nampak memahami
analgesik apa yang disampaikan
Moch Ilham Nurfalah
- T : 120/80
- P : 80x/menit
- R : 21x/menit
- S : 36.40C

A:

Masalah teratasi sebagian

Persiapkan klien untuk pulang

P: