PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
Jln. Bypass Kedundung Telp. (0321)392028 Kode Pos 61316
Email : puskesmaskedundung@gmail.com
MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG

NOMOR: 188.4/137/417.302.3/2018

TENTANG
JENIS DAN JAM PELAYANAN UNIT GIGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG,

Menimbang : a. bahwa Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu menetapkan jam pelayanan dan jenis–jenis
program yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada
di wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan Kepala UPT Puskesmas Kedundung sebagai
landasan bagi penentuan jenis dan jam pelayanan unit gigi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat :
1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang No 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standart Pelayanan
Minimal;

4. Keputusan Menteri Kesehatan 1457/MENKES/SK/IX/2003

tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Perda Propinsi Jawa Timur No 11 Tahun 2005 tentang
 Pelayanan Publik di Propinsi Jawa Timur;

7. Perda No 21 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan UPT

Puskesmas.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNDUNG TENTANG

JENIS DAN JAM PELAYANAN DI UNIT GIGI.
Kesatu :
Pelayanan BP Gigi buka setiap hari :
a. Senin s/d Kamis : 07.30 WIB s/d 12.00 WIB
b. Jum’at : 07.30 WIB s/d 10.30 WIB
c. Sabtu : 07.30 WIB s/d 11.30 WIB;
Kedua : Jenis-jenis pelayanan poli gigi :
a. Anamnesa dan Diagnosa (GIC dan Komposit dan lain-
lain).
b. Penambalan Gigi (Pulp Caping, Mummifikasi dan lain-
lain).
c. Pencabutan Gigi Susu/Sulung.
d. Pencabutan Gigi tetap dengan Tropical Anasthesi,
Infiltrasi, Mandibula Anastesi.
e. Pemersihan Karang Gigi/Scalling.
f. Pengobatan Gigi (Gingivitas, Abses dan lain-lain).
g. Rujukan Internal dan Rujukan Eksternal.;
Ketiga : Keputusan berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : Mojokerto
Pada tanggal : November 2018

Kepala UPT Puskesmas Kedundung,

ENI SURYAWATI