PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
Jln. Bypass Kedundung Telp. (0321)392028 Kode Pos 61316
Email : puskesmaskedundung@gmail.com
MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG

NOMOR: 188.4/27/417.302.3/2017

TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PRIORITAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG,

Menimbang : a. bahwa sasaran/indikator mutu dan kinerja prioritas perlu disusun

sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja;
b. bahwa indikator mutu dan kinerja prioritas Puskesmas
merupakan acuan sebagai penilaian standar pelayanan minimal
yang harus tercapai di Puskesmas sebagai evaluasi pencapaian
mutu dan kinerja;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Kedundung tentang Indikator Mutu dan
Kinerja Prioritas.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741

Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
2. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 39 Tahun 2013 tentang
Penetapan Indikator Utama di Lingkungan Pemerintah Kota
Mojokerto;
3. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kedundung Nomor
188.4/26/417.302.3/2017 tetang Indikator Mutu dan Kinerja.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG

TENTANG INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PRIORITAS.
Kesatu : Tujuan dan penetapan jenis indikator mutu dan kinerja prioritas UPT
Puskesmas Kedundung sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan
ini;
Kedua : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kedundung ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan apabila ada kekeliruan dapat diubah
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : Mojokerto
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Kedundung,

ENI SURYAWATI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KEDUNDUNG TENTANG INDIKATOR MUTU
DAN KINERJA PRIORITAS
NOMOR : 188.4/27/417.302.3/2017
TANGGAL :

UNIT PELAYANAN NAMA INDIKATOR TARGET

ADMEN
1. KEPEGAWAIAN Analisa Kebutuhan Pegawai 100%
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP,KAK
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Analisa Kebutuhan Tenaga 100%
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
kebutuhan tenaga
Pelaksanaan : Dokumen Pehitungan Ada
Tenaga
Pencatatan dan Pelaporan : Hasil Ada
Pehitungan Tenaga
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
Perhitungan Tenaga
OUTPUT
Dokumen Pehitungan Tenaga 100 %

2. KEUANGAN Ketepatan Pelaporan SPJ DAU dan JKN 100 %

sebelum tanggal 10 dan BOK sebelum
tanggal 25 setiap bulan
INPUT :

Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada

SOP,KAK
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Ketepatan Pelaporan SPJ DAU dan 100%
JKN sebelum tanggal 10 dan BOK
sebelum tanggal 25 setiap bulan
Perencanaan : Menyusun jadwal untuk Dilakukan
melengkapi kebutuhan pembuatan SPJ
 Pelaksanaan : Dokumen kebutuhan Ada
pembuatan SPJ lengkap
Pencatatan dan Pelaporan : Laporan Ada
penerimaan dokumen SPJ ke SIMDA
Keuangan dan Dinas Kesehatan
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Ada
Laporan penerimaan dokumen SPJ ke
SIMDA Keuangan dan Dinas Kesehatan
OUTPUT
Pelaporan SPJ DAU dan JKN sebelum 100 %
tanggal 10 dan BOK sebelum tanggal 25
setiap bulan

3. SARANA DAN Pemenuhan dan Pemeliharaan Sarpras 80%

PRASARANA Medis maupun Non Medis
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP,KAK
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pemenuhan dan Pemeliharaan 80%
Sarpras Medis maupun Non Medis
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
Pemenuhan dan Pemeliharaan Sarpras
Medis maupun Non Medis
Pelaksanaan : Dokumen Pehitungan Ada
Kebutuhan Pemenuhan dan Pemeliharaan
Sarpras Medis maupun Non Medis
Pencatatan dan Pelaporan : Hasil Ada
Pemenuhan dan Pemeliharaan Sarpras
Medis maupun Non Medis
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
Perhitungan Tenaga
OUTPUT
Terpenuhi dan Terpeliharanya Sarpras 80 %
Medis maupun Non Medis

4. PENGENDALIAN Pengarsipan dan pengelompokan 100%

DOKUMEN dokumen
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP,KAK
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
 SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pengarsipan dan pengelompokan 100%
dokumen
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
Pengarsipan dan pengelompokan
dokumen
Pelaksanaan : Dokumen Pengarsipan dan Ada
pengelompokan dokumen
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumen Ada
tercatat dan tertata rapi
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Ada
Pengarsipan dan pengelompokan
dokumen
OUTPUT
Pengarsipan dan pengelompokan 100 %
dokumen

UKM ESENSIAL
1. KIA / KB a) Pelayanan Kesehatan Untuk Ibu Hamil 90%
(K-4)
b) Pencatatan peserta KB aktif 70%

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
a. Pelayanan Kesehatan Untuk Ibu 100%
Hamil (K-4)
b. Pencatatan peserta KB aktif 100%

Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
 Pelaksanaan :
a. Buku Kohort ANC Ada
b. Buku Register KB Ada
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi laporan buku kohort Ada
ANC dan Register KB
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi laporan buku kohort ANC dan Ada
Register KB
OUTPUT
a. Laporan buku kohort ANC 90%
b. Register KB 70%

2. GIZI Ibu hamil KEK yang mendapat PMT 80%

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pemberian PMT pada Ibu hamil KEK 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register pemberian PMT pada ibu Ada
hamil KEK
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi register pemberian PMT Ada
pada ibu hamil KEK
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi laporan pemberian PMT pada ibu Ada
hamil KEK
OUTPUT
Pemberian PMT pada Ibu hamil KEK 100 %

3. KESLING TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59%

 INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pembinaan TTU yang memenuhi syarat 100 %
kesehatan
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register dan materi TTU yang Ada
memenuhi syarat kesehatan
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi kegiatan pembinaan TTU Ada
yang memenuhi syarat kesehatan
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi laporan kegiatan pembinaan TTU Ada
yang memenuhi syarat kesehatan
OUTPUT
TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59 %

4. PROMKES Pengkajian PHBS pada rumah tangga 20%

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pengkajian PHBS pada rumah tangga 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
 c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Pengkajian PHBS pada Ada
rumah tangga
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi survey PHBS pada rumah Ada
tangga
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi hasil survey PHBS pada rumah Ada
tangga
OUTPUT
Pengkajian PHBS pada rumah tangga 20 %

5. P2
a. P2 Diare Angka penderita diare balita yang diberi 80 %
tablet zink
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Tata laksana penderita Diare balita 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Pemberian tablet Zink pada Ada
balita penderita diare
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi Pemberian tablet Zink pada Ada
balita penderita diare
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi hasil Pemberian tablet Zink pada Ada
 balita penderita diare
OUTPUT
Angka penderita diare balita yang diberi 80 %
tablet zink

b. P2 Ispa Penemuan penderita pneumonia balita 90 %

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Tata laksana penemuan penderita 100 %
pneumonia balita
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Tata laksana penemuan Ada
penderita pneumonia balita
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi Tata laksana penemuan Ada
penderita pneumonia balita
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi hasil Tata laksana penemuan Ada
penderita pneumonia balita
OUTPUT
Penemuan penderita pneumonia balita 90 %

c. P2 Kusta Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus >80%

Kusta baru
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
 PROSES
SOP :
Tata laksana penderita kusta baru 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Tata laksana pemeriksaan Ada
kontak dari kasus Kusta baru
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi Tata laksana pemeriksaan Ada
kontak dari kasus Kusta baru
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi hasil Tata laksana pemeriksaan Ada
kontak dari kasus Kusta baru
OUTPUT
Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus >80%
Kusta baru

d. P2 TB Penemuan penderita TB 70%

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Penemuan penderita TB 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Penemuan penderita TB Ada
Pencatatan dan Pelaporan :
 Dokumentasi Penemuan penderita TB Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi hasil Penemuan penderita TB Ada
OUTPUT
Penemuan penderita TB 70 %

e. P2 HIV-AIDS Anak Sekolah (SMP,SMA/Sederajat) yang 100%

sudah dijangkau penyuluhan HIV-AIDS
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Penyuluhan HIV-AIDS pada Anak Sekolah 100 %
(SMP,SMA/Sederajat)
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Materi Penyuluhan dan daftar hadir Anak Ada
Sekolah (SMP,SMA/Sederajat)
Pencatatan dan Pelaporan :
Buku Register Penyuluhan HIV-AiDS pada Ada
Anak Sekolah (SMP,SMA/Sederajat)
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi hasil Penyuluhan HIV-AiDS pada Ada
Anak Sekolah (SMP,SMA/Sederajat)
OUTPUT
Anak Sekolah (SMP,SMA/Sederajat) yang 100%
sudah dijangkau penyuluhan HIV-AIDS

f. P2 DBD Penderita DBD ditangani 100%

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
 Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Tata Laksana Penderita DBD 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Penderita DBD Ada
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi register Penderita DBD Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Penanganan Penderita DBD Ada
OUTPUT
Penderita DBD ditangani 100 %

g. P2 IMUNISASI UCI Desa >95%

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Sweeping Imunisasi 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku kohort bayi Ada
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi Buku kohort bayi Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Buku kohort bayi Ada
 OUTPUT
UCI Desa >95%

h. P2 Survailance Kelurahan yang mengalami KLB 100%

ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
jam
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pelacakan Epidemiologi 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Form Pelacakan Ada
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi laporan kegiatan Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi laporan hasil kerja Ada
OUTPUT
Kelurahan yang mengalami KLB 100%
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
jam

i. P2 PTM Kelurahan yang melaksanakan Posbindu 40%

PTM
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
 Pelaksanaan Posbindu 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Posbindu Ada
Pencatatan dan Pelaporan :
Dokumentasi offline Posbindu Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Posbindu Ada
OUTPUT
Kelurahan yang melaksanakan Posbindu 40%
PTM

UKM
PENGEMBANGAN
1. PHN Individu dan keluarganya dari keluarga 70%
rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pelaksanaan Keperawatan Kesehatan 100 %
Masyarakat
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register PHN Ada
Pencatatan dan Pelaporan :
 Dokumentasi Pelaksanaan PHN Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan PHN Ada
OUTPUT
Individu dan keluarganya dari keluarga 70%
rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat

2. JIWA Penanganan kasus jiwa yang datang 40%

berobat ke Puskesmas
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pelayanan Pasien Jiwa yang berobat ke 100 %
Puskesmas
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Pasien Jiwa Ada
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pelayanan Pasien Jiwa yang berobat Ada
ke Puskesmas
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program JIWA Ada
OUTPUT
Penanganan kasus jiwa yang datang 40%
berobat ke Puskesmas

3. UKGS Murid kelas satu yang dilakukan 100%

penjaringan kesehatan gigi
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
 Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pelaksanaan pemeriksaan gigi pada murid 100 %
kelas satu
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register UKGS Ada
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pelaksanaan Penjaringan kesehatan Ada
gigi murid kelas satu
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program UKGS Ada
OUTPUT
Murid kelas satu yang dilakukan 100%
penjaringan kesehatan gigi

4. HATRA Hatra dengan ketrampilan yang memiliki 70%

STPT
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pembinaan HATRA 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
 Pelaksanaan :
Buku register Pembinaan HATRA Ada
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pelaksanaan Pembinaan HATRA Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program HATRA Ada
OUTPUT
Hatra dengan ketrampilan yang memiliki 70%
STPT

5. KESORGA Pengukuran kebugaran Calon Jemaah Haji 70%

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Tes Kebugaran CJH 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Tes Kebugaran CJH Ada
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pelaksanaan Tes Kebugaran CJH Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program KESORGA Ada
OUTPUT
Pengukuran kebugaran Calon Jemaah Haji 70%

6. Indera Mata Penemuan kasus penyakit mata di 50%

Puskesmas
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
 PROSES
SOP :
Pelayanan Pasien Penyakit Mata yang 100 %
berobat ke Puskesmas
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Pasien Penyakit Mata Ada
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pelayanan Pasien Penyakit Mata Ada
yang berobat ke Puskesmas
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program Indera Ada
Mata
OUTPUT
Penemuan kasus penyakit mata di 50%
Puskesmas
7. Indera Telinga Penemuan kasus penyakit telinga di 40%
Puskesmas
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pelayanan Pasien Penyakit Telinga yang 100 %
berobat ke Puskesmas
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Pasien Penyakit Telinga Ada
 Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pelayanan Pasien Penyakit Telinga Ada
yang berobat ke Puskesmas
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program Indera Ada
Telinga
OUTPUT
Penemuan kasus penyakit telinga di 40%
Puskesmas

8. Lansia Lansia yang mendapat pelayanan 57%

kesehatan lansia di Puskesmas
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pelayanan Lansia yang berobat ke 100 %
Puskesmas
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Lansia Ada
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pelayanan Pasien Lansia yang Ada
berobat ke Puskesmas
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program Lansia Ada
OUTPUT
Lansia yang mendapat pelayanan 57%
kesehatan lansia di Puskesmas

9. UKK Pekerja formal yang mendapat konseling 70%

kesehatan kerja
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
 SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Konseling Kesehatan Kerja 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register pekerja formal yang Ada
mendapat konseling kesehatan kerja
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pelayanan Konseling Kesehatan Ada
Kerja
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program UKK Ada
OUTPUT
Pekerja formal yang mendapat konseling 70%
kesehatan kerja

10. MATRA Terbentuknya tim TRC 100%

INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pemeriksaan kesehatan haji 100 %
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
 Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Pemeriksaan kesehatan haji Ada
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pemeriksaan kesehatan haji Ada
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program MATRA Ada
OUTPUT
Terbentuknya tim TRC 100%

11.UKS Sekolah Setingkat SD/MI yang 100%

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
INPUT :
Dasar Hukum : Ada
SK,Pedoman,Panduan, SOP,KAK
SDM : Ada
Ketersediaan SDM dan Kompetensi SDM
Peralatan : Ada
Ketersediaan Peralatan
PROSES
SOP :
Pemeriksaan penjaringan kesehatan 100 %
sekolah
Perencanaan :
a. Identifikasi Masalah
b. Memprioritaskan Masalah
c. Mencari Penyebab Masalah Dilakukan
d. Mencari Pemecahan Masalah
e. Memprioritaskan Pemecahan
Masalah
Pelaksanaan :
Buku register Pemeriksaan penjaringan Ada
kesehatan sekolah
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi
hasil Pemeriksaan penjaringan kesehatan Ada
sekolah
Monitoring dan Evaluasi :
Evaluasi Pelaksanaan Program UKS Ada
OUTPUT
Sekolah Setingkat SD/MI yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

UKP
1. Loket Kelengkapan pengisian identitas pada 100%
pendaftaran rekam medis
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pengisian kelengkapan identitas 100%
pada rekam medis
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
pengisian identitas rekam medis sesuai
kategori
Pelaksanaan : Dokumen rekam medis Ada
lengkap
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
hasil pengisian identitas rekam medis
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Ada
pengisian identitas rekam medis
OUTPUT
Kelengkapan pengisian identitas pada 100 %
rekam medis

2. BP Umum Kelengkapan pengisian rekam medis 100%

INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Kelengkapan Isi rekam medis 100%
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
pemeriksaan kelengkapan isi rekam medis
Pelaksanaan : Dokumen ceklist Ada
kelengkapan rekam medis
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
hasil kelengkapan rekam medis
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi hasil Ada
kelengkapan rekam medis
OUTPUT
Kelengkapan pengisian rekam medis 100 %

3. Farmasi Kesesuaian peresepan dengan 80%

Formularium
 INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : evaluasi kesesuaian peresepan 100%
dengan Formularium
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
sosialisasi pengobatan rasional
Pelaksanaan : Dokumen pencatatan Ada
kesesuaian peresepan dengan
Formularium nasional
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
hasil kesesuaian peresepan dengan
Formularium
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi hasil Ada
kelengkapan rekam medis
OUTPUT
Kesesuaian peresepan dengan 80%
Formularium
4. BP gigi Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
pemeriksaan kelengkapan isi rekam medis
Pelaksanaan : Dokumen ceklist Ada
kelengkapan rekam medis
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
hasil kelengkapan rekam medis
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi hasil Ada
kelengkapan rekam medis
OUTPUT
Kelengkapan pengisian rekam medis 100%

5. KIA / KB Pelaksanaan ANC sesuai 10 T 100%

INPUT :
 Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : ANC 100%
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
pelaksanaan anc sesuai 10 T
Pelaksanaan : Buku register ANC Ada
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku kohort ANC
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku kohort ANC
OUTPUT
Pelaksanaan ANC sesuai 10 T 100%

6. Laboratorium Waktu tunggau hasil pelayanan 100%

laboratorium ≤ 120 menit
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pelayanan pasien laboratorium 100%
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
Pelayanan pasien laboratorium
Pelaksanaan : Buku register pemberian Ada
hasil laboratorium
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register pemberian hasil
laboratorium
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register pemberian hasil
laboratorium
OUTPUT
Waktu tunggau hasil pelayanan 100%
laboratorium ≤ 120 menit

7. UGD Respon time petugas ≤5 menit 100%

INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
 SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : 100%
Perencanaan : Menyusun rencana Dilakukan
pengukuran respon time
Pelaksanaan : Buku register pengukuran Ada
respon time
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register pengukuran respon
time
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register pengukuran respon
time
OUTPUT
Respon time petugas ≤5 menit 100%

8. Rawat Inap Kelengkapan pengisian rekam medis 100%

INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pengisian rekam medis 100%
Perencanaan : Menyusun rencana jadwal Dilakukan
pengisian rekam medis
Pelaksanaan : Buku register kelengkapan Ada
rekam medis
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register kelengkapan rekam
medis
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register kelengkapan rekam
medis
OUTPUT
Kelengkapan pengisian rekam medis 100%

9. PONED Kelengkapan pengisian partograf 100%

INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pengisian partograf 100%
 Perencanaan : Menyusun rencana jadwal Dilakukan
pengisian partograf
Pelaksanaan : Buku register pengisian Ada
partograf
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register kelengkapan
pengisian partograf
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register pengisian partograf
OUTPUT
Kelengkapan pengisian partograf 100%

10. Gizi Pemberian PMT pada gizi kurang dan gizi 100%
buruk sesuai jadwal
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pemberian PMT pada gizi kurang 100%
dan gizi buruk
Perencanaan : Menyusun rencana jadwal Dilakukan
Pemberian PMT pada gizi kurang dan gizi
buruk
Pelaksanaan : Buku register Pemberian Ada
PMT pada gizi kurang dan gizi buruk
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register Pemberian PMT
pada gizi kurang dan gizi buruk
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register Pemberian PMT
pada gizi kurang dan gizi buruk
OUTPUT
Pemberian PMT pada gizi kurang dan gizi 100%
buruk sesuai jadwal

11. Sanitasi Jam buka klinik sanitasi sesuai SK 80%

INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pelayanan klinik sanitasi 100%
Perencanaan : Menyusun rencana jadwal Dilakukan
 layanan klinik sanitasi
Pelaksanaan : Buku register layanan klinik Ada
sanitasi
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register layanan klinik
sanitasi
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register layanan klinik
sanitasi
OUTPUT
Jam buka klinik sanitasi sesuai SK 80%

12. Laundry Ketersediaan Linen 2set x jumlah bed 100%

pasien
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Penggantian linen pada bed pasien 100%
Perencanaan : Menyusun rencana jadwal Dilakukan
penggantian linen pasien
Pelaksanaan : Buku register penggantian Ada
linen pasien
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register penggantian linen
pasien
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register penggantian linen
pasien
OUTPUT
Ketersediaan Linen 2set x jumlah bed 100%
pasien

13. PKPR Remaja 10 – 18 th dilayani (skrining, 68%

penuyuluhan, konseling, pelayanan)
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pelayanan pasien remaja 100%
Perencanaan : Menyusun rencana jadwal Dilakukan
pelayanan poli PKPR
 Pelaksanaan : Buku register pelayanan Ada
pasien remaja
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register pelayanan pasien
remaja
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register pelayanan pasien
remaja
OUTPUT
Remaja 10 – 18 th dilayani (skrining, 68%
penuyuluhan, konseling, pelayanan)

14. Poli Lansia Pasien baru lansia dilakukan pemeriksaan 57%

paripurna (Berat badan, Tinggi badan,
Tensi/ nadi, P3G, Kolesterol)
INPUT :
Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Pelayanan pasien lansia 100%
Perencanaan : Menyusun rencana jadwal Dilakukan
pelayanan pasien lansia
Pelaksanaan : Buku register pelayanan Ada
pasien lansia
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register pelayanan pasien
lansia
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register pelayanan pasien
lansia
OUTPUT
Pasien baru lansia dilakukan pemeriksaan 57%
paripurna (Berat badan, Tinggi badan,
Tensi/ nadi, P3G, Kolesterol)

15. Dapur Tidak adanya lalat 100%

Dasar Hukum : SK,Pedoman,Panduan, Ada
SOP,KAK
SDM : Ketersediaan SDM dan Kompetensi Ada
SDM
Peralatan : Ketersediaan Peralatan Ada
PROSES
SOP : Kebersihan Dapur 100%
Perencanaan : Menyusun rencana jadwal Dilakukan
petugas dapur
Pelaksanaan : Buku register jaga petugas Ada
dapur
Pencatatan dan Pelaporan : Dokumentasi Ada
laporan buku register jaga petugas dapur
Monitoring dan Evaluasi : Evaluasi Hasil Ada
laporan buku register jaga petugas dapur
OUTPUT
Tidak adanya lalat 100%

Kepala UPT Puskesmas Kedundung,

ENI SURYAWATI