AUDIT INTERNAL PROGRAM UKM UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK

INPUT
DASAR HUKUM/ SK
A PEDOMAN

NO UNSUR PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

SK Pelayanan KIA
1
SK Jam Buka Pelayanan KIA
2
SK Penanggung Jawab KIA
3
SK Jenis-Jenis Pelayanan KIA
4
SK Pendelegasian KIA
5
SK Pelayanan KB
6
SK Pelayanan Imunisasi
7
SK Kasus –Kasus yang di rujuk
8
Buku saku Kesehatan Neonatal Esensial 2012
9
Buku Saku Kesehatan Ibu, 2015
10
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
11 Maternal dan Neonatal,2002

Buku panduan Praktis pelayanan Kontrasepsi ,

12 2012

Buku Imunisasi Dasar bagi Pelksana Imunisasi

13
 B. SDM

PELATIHAN YANG DIIKUTI

NAMA Kon
No PENDIDIKAN PO Man
PEGAWAI ASFI AP CT BB AB MT PIT selo
DDTK NE aje CI PPI IMS Kelas ibu
KSIA N U LR PK BS C r
D men
ASI
DIV
1 INDAH SUMIATI KEBIDANAN

YUANITA RIZKI D3
2
AMALIA KEBIDANAN v v v v

LAILY D3
3
NURHAYATI KEBIDANAN v

NURUL D3
FATAKHALLOH KEBIDANAN v v v
No UNSUR AUDIT ADA TIDAK KETERANGAN
Alat Medis:

1 Tensimeter air raksa 1

2 Stetoskop dewasa 1

3 Stetoskop janin Pinard/Laenec 1

Pocket Fetal Heart Rate Monitor 1

4
(Doppler)
5 ermometer klinis 1

6 Reflek Hammer 1

7 Spekulum vagina (Sims) 2

8 Lampu Halogen 1

9 Bengkok 1

10 Bowel metal 1
 Spekulum vagina (cocor bebek) 3
11
besar, sedang dan kecil @1
Sudip lidah, logam, panjang 16,5 2
12
cm
13 Gunting pembalut (lister) 1

Korentang, lengkung, penjepit alat 1

14
steril, 23 cm (Cheattle)
15 Silinder korentang steril 1

16 Baki logam tempat alat steril 1

17 Toples kapas/kasa steril 1

18 Torniket karet 1

19 Ambubag/resusitator 1

20 Tabung oksigen besar/kecil 1

21 Tromol 20 cm 1

Alat Non Medis

Tempat tidurperiksa/examination 1
1
bed
Timbangan dewasa dengan 1
2
pengukur tinggi badan (detecto)
3 Pita pengukur lengan atas(LILA) 1

4 Meteran/metline 1

5 Senter 1
6 Selimut 1

Lemari kaca (untuk menyimpan 1

7
alat/obat)
8 Trolly 1

9 Meja (untuk petugas) 1

10 Kursi 2

Set Pemeriksaan Bayi dan Anak

Alat Medis:

1 Temperatur axiller 1

2 Tensimeter anak 1

3 Stetoskop anak 1

4 ARI timer (Penghitung respirasi) 1

5 Spatula lidah 5

Alat Non Medis:

Timbangan berat badan bayi 1

1
(Baby scale)
2 Microtoize 1

3 Pita pengukur LILA 1

4 Meteran 1

5 Skrining kit 1

6 Infantometer 1

Bahan Habis Pakai Poli KIA

1 Sarung tangan steril/ DTT 5 psg

2 Sabun antiseptik 1

3 Alkohol 70% 1 lt

4 Spuit disposible 1 ml,3 ml, 5 ml 1

Kassa steril/ DTT secuku

5
pnya
6 Jelly 1

7 Bayclin/ Chlorin 1lt

8 Safety box 1

9 Tempat Sampah 2

10 Plastik penutup instrumen steril 1

11 Perlak alas tidur 1

12 Sprei 2

13 Sarung bantal dan bantal 2

14 Hand towel/hand tissue 2

Rincian Peralatan Pelayanan Keluarga Berencana

Peralatan KB

1 Bivalve speculum kecil 2

2 Bivalve speculum sedang 2

3 Bivalve speculum besar 2

4 Tenaculum 1

5 Sonde Uterus 1

6 Forcep/korentang 1

7 Gunting 1

8 Mangkok untuk larutan antiseptik 1

Lampu senter (sumber cahaya 1

9 yang cukup untuk menerangi
cervix)
10 Stetoskop 1

11 Tensimeter 1

12 Meja instrumen 1

13 Baki instrumen tertutup 1

14 Baki logam tempat alat steril 1

15 Meja ginekologi 1

16 Waskom bengkok 1

17 Sterilisator tekanan tinggi 1

18 Guting lurus ujung tumpul 1

19 Meja periksa 1

20 Alat penyangga lengan 1

21 Pinset anatomi 1

22 Skalpel 1

23 Klem arteri, klem U 1

24 Mess bedah 1

25 Mebelair:

26 Kursi 1

27 Meja ½ biro 1

Penunjang:

1 Ember untuk dekontaminasi 1

2 Penyekat ruangan 1

3 Tempat sampah medis 1

4 Tempat sampah non medis 1

Bahan habis pakai AKDR

1 Selimut

2 Kasa/kapas

3 Cairan antiseptik

4 IUD

5 Apron/celemek

6 Tutup kepala

7 Sarung tangan, no. 6 ½,7,7 ½

Kateter, karet no. 10,12,14,16

8
(nelaton)
9 Kain steril penutup nampan

10 Duk bolong

11 Implant

12 Anestesi local

13 Spuit disposable 3 cc

14 Safety box
 Kit Imunisasi adalah sejumlah
alat medis yang dipergunakan
untuk melaksanakan kegiatan
imunisasi
1 Pinset 4

Boks pendingin, tahan dingin 7 1

2
hari
Termos khusus, tahan dingin 12 4
3
jam
4 Termos vaksin, tahan dingin 3 hari 3

5 Vaksin carier 4

Lemari es biasa ( alat pembuat 1

6
cool pack)
7 Cool pack 10

Lemari es penyimpan vaksin 1

standar WHO /UNICEF atau
8 lemari es minyak tanah (tipe
absorbsi) untuk daerah
terpencil/kepulauan
9 Termometer pada lemari es 1

Freeze tag (alat pemantau suhu 1

10
beku di lemari es)
Termometer Muller (untuk 1
11
pemantauan suhu dalam kulkas)

Peralatan Surveillans

1 Komputer 1
2 Printer 1

Peralatan Imunisasi Standar

1 Mebelair

2 Meja kerja ½ biro 1

3 Kursi kerja 1

4 Kursi hadap 1

Penunjang

1 Tas lapangan 1

2 Tempat sampah basah 1

3 Tempat sampah kering,bertutup 1

Bahan habis pakai

ADS (Auto Distruct Syringe) 0.05

1
ml, 0.5 ml, 5.0 m
2 Kapas

3 DPT-HB Combo

4 HB uniject
5 Polio

6 BCG

7 Pelarut BCG

8 Campak

9 Pelarut campak

10 DT

11 Td

12 TT (Tetanus Toxoid)

13 Safety box volume 5 liter

NO Penunjang: ADA TIDAK KETERANGAN

14 Ember untuk dekontaminasi

15 Penyekat ruangan

16 Tempat sampah medis

17 Tempat sampah non medis

Jumlah
 Bahan habis pakai AKDR

1 Selimut

2 Kasa/kapas

3 Cairan antiseptik

4 IUD

5 Apron/celemek

6 Tutup kepala

7 Sarung tangan, no. 6 ½,7,7 ½

Kateter, karet no. 10,12,14,16

8
(nelaton)
9 Kain steril penutup nampan

10 Duk bolong

11 Implant

12 Anestesi local

13 Spuit disposable 3 cc

14 Safety box

Jumlah
 A. SOP

No UNSUER PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 SOP Bufas
2 SOP KB Implant
3 SOP Imunisasi Hepatitis
4 SOP KB IUD
5 SOP Kb Kondom
6 SOP Imunisasi Polio
7 SOP Konseling KB
8 SOP Suntik KB
9 SOP Pelayanan IVA
10 SOP Pelayanan PAPSMEAR
11 SOP ANC
12 SOP Auskultasi Bumil
13 SOP Inspeksi Kehamilan
14 SOP Palpasi kehamilan
 SOP P I
15
SOP Pra Imunisasi
16
SOP Pasca Pelayanan Imunisasi
17
SOP Imunisasi Campak
18
SOP Imunisasi Pentavalen
19
SOP KIPI
20
SOP Penyimpanan Vaksin di lemari
21
es

SOP cold chain

22
SOP distribusi vaksin
23
SOP BCG
24
SOP Inform Consent
25
SOP Rujukan Ibu
26
SOP pemeliharaan alat medis dan
27
non medis

SOP kebersihan ruangan

28
SOP kepuasan pelanggan
29
SOP layanan terpadu
30
SOP kelas ibu
31
SOP Alur pelayanan KIA
32
SOP Kasus yang dirujuk
33
SOP pelayanan KIA
34
SOP pendelegasian tugas
35
SOP Dekontaminasi dan Sterilisasi
36
Alat

B. PERENCANAAN
TIDAK
NO UNSUR PENILAIAN DILAKUKAN KETERANGAN
DILAKUKAN
Merencanakan pengambilan
1 vaksin dari dinas ke puskesmas

Merencanakan stok Alkon KB

2
Merencanakan stok obat KB
3
Menyusun Jadwal Imunisasi
4
5 Menyusun jadwal KB
 Menyusun jadwal ANC
6
Menyusun Jadwal Sterilisasi
7 Alat

C. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO UNSUR PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

Melakukan ANC 10 T sesuai
1 SOP

Melakukan Hand Hygine sesuai

2 SOP

Melakukansterilisasi alatsesuai
3 SOP

Melakukan Imunisasi sesuai

4 Jadwal

Melakukan Pelayanan KB sesuai

5 SOP

Melakukan PelayananImunisasi
6. sesuai SOP

D. PENCATATAN DAN PELAPORAN

NO UNSUR PENILAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Buku KIA

2 Kartu Skor Pudji Rochjat

3 Kartu Ibu

4 Kohort Ibu

5 Kohort Bayi

6 Kohort KB

7 Kartu K1 dan K4 KB
 E. MONITORING DAN EVALUASI

NO UNSUR AUDIT ADA TIDAK KETERANGAN

MEMONITORING DAN
1 MENGEVALUASI ANC

MEMONITORING DAN
2 MENGEVALUASI HAND HYGIENE

MEMONITORING DAN
3 MENGEVALUASI STERILISASI

MEMONITORING DAN
4 MENGEVALUASI JADWAL
IMUNISASI

OUTPUT

TIDAK
NO INDIKATOR CAPAIAN TARGET TERCAPAI KETERANGAN
TERCAPAI
ANC 10 sesuai indikator
1 100%

2 Hand Hygine sesuai SOP 100%

3 Sterilisasi alatsesuai SOP 100 %

Membuat Jadwal Imunisasi
4 100%