Form Rekapitulasi Rumah Sehat Sumber Dana DAU 2008

REKAPITULASI PENILAIAN RUMAH SEHAT

KECAMATAN : ……………………..
PUSKESMAS : ……………………..
TAHUN : ……………………..

ALAMAT KOMPONEN RUMAH YANG DINILAI

KOMPONEN RUMAH SARANA SANITASI PERILAKU PENGHUNI

Sarana Pembuangan

Rumah dan Halaman

Jendela Kamar Tidur

Membuang Sampah
Lubang Asap Dapur

Membuang Tinja ke
Membuka Jendela
Membuka Jendela

Ruang Keluarga
KATEGORI

Jendela Ruang

Membersihkan
Pencahayaan

Pada Tempat
Kamar Tidur
Langit-langit
JUMLA

Keluarga
NO NAMA KK

Sampah
Ventilasi

Jamban

Jamban
Dinding

Lantai
H NILAI (RS = 1068-1200

SPAL
DESA KAMPUNG RT RW

SAB
RTS = <1068)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Sanitasi

file:///conversion/tmp/scratch/430936052.xls
 Form Rekapitulasi Rumah Sehat Sumber Dana DAU 2008
ALAMAT KOMPONEN RUMAH YANG DINILAI
KOMPONEN RUMAH SARANA SANITASI PERILAKU PENGHUNI

Sarana Pembuangan

Rumah dan Halaman

Jendela Kamar Tidur

Membuang Sampah
Lubang Asap Dapur

Membuang Tinja ke
Membuka Jendela
Membuka Jendela

Ruang Keluarga
KATEGORI

Jendela Ruang

Membersihkan
Pencahayaan

Pada Tempat
Kamar Tidur
Langit-langit
JUMLA

Keluarga
NO NAMA KK

Sampah
Ventilasi

Jamban

Jamban
Dinding

Lantai
H NILAI (RS = 1068-1200

SPAL
DESA KAMPUNG RT RW

SAB
RTS = <1068)

……………………….. ………………………..
NIP. NIP.

file:///conversion/tmp/scratch/430936052.xls
 Form Rekapitulasi Rumah Sehat Sumber Dana DAU 2008

Bebas
KETERANGA
Jentik
N
(v)

file:///conversion/tmp/scratch/430936052.xls
 NO

NIP.
BULAN

Mengetahui,
KECAMATAN
PUSKESMAS

NAMA KK

Kepala Puskesmas

………………………..
JIWA
JUMLAH

JENIS SARANA
: ……………………..
: ……………………..
: ……………………..

DESA
ALAMAT

KAMPUNG RT RW

Ada Jamban
Dalam Jarak 10 m
dari sumur

Ada Sumber
Pencemar Lain
Dalam Jarak 10 m
Dari Sumur
Ada
Kolam/Genangan
Air Dalam Jarak 2
m Dari Lantai
Semen Sumur
Saluran
Pembuangan Air
Rusak/Tidak Ada

Lantai Semen
Sekeliling Sumur
Mempunyai Radius
Kurang dari 1 m
Ada Keretakan
Pada Lantai
Semen Sekeliling
Sumur
Ada Genangan Air
REKAPITULASI PENILAIAN SARANA AIR BERSIH

di Atas Lantai
Semen Sekeliling
Sumur
Ember Timba
Diletakkan pada
HASIL URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

Tempat
Memungkinkan
Terjadi
Pencemaran
Lantai Semen
Sekeliling Sumur
Tidak Kedap/Rapat
Air
Bibir Sumur Tidak
Mempunyai Tinggi
Sama/Lebih
Dinding Semendari
80Sumur Lantai
cm dariTidak
Cukup
Rapat/Kedap Air di
Sepanjang
Kedalaman 3 m
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dibawah
Permukaan Tanah
 JUMLAH SKORE

T
AT

NIP.
TINGKAT RESIKO
(JUMLAH)

R
S

Petugas Sanitasi
KETERANGAN

………………………..