Anda di halaman 1dari 4

TANGGAL : BULAN :

UMUR TANDA-TANDA VITAL STATUS PULANG


JENIS KUNJUNGAN BB TB LP DIAGNOSA
NO NAMA ALAMAT ANAMNESA ALERGI TERAPI
(UMUM/BPJS) (Kg) (Cm) (Cm) (KODE ICD) BEROBAT
L P TD NADI SUHU RR JALAN RUJUK MENINGGAL
TANGGAL : BULAN :

UMUR TANDA-TANDA VITAL STATUS PULANG

ALERGI
NO NAMA ALAMAT BB TB LP ANAMNESA TERAPI DIAGNOSA
(Kg) (Cm) (Cm) (KODE ICD) BEROBAT
L P TD NADI SUHU RR RUJUK
JALAN

Anda mungkin juga menyukai