PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAWI
Jl. S Parman No. 25 Ngawi Kode Pos. 63216

Telp. 0351- 746976 Email : uptpuskesmasngawikota@gmail.com

LEMBAR KETERANGAN SELESAI KARANTINA RUMAH / PERAWATAN DIRUMAH

(ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP : 19720830 200501 2 012
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ngawi

Menerangkan bahwa :

Nama : Slamet Riyadi

Umur : 62 TAHUN
JENIS KELAMIN : Laki-laki
NOMOR HP : 085232007171
ALAMAT : Jalan Trunojoyo Gg. Mangga RT/RW 008/004 Kel Karangtengah Ngawi

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 serta
hasil pengamatan masa observasi terhadap yang bersangkutan tidak ditemukan gejala dan
tanda infeksi Covid-19.

Saat ini yang bersangkutan telah menyelesaikan masa isolasi 14 hari, maka yang bersangkutan
dinyatakan telah SELESAI MASA ISOLASI pada tanggal 06 Juni 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pemeriksa Kepala UPT Puskesmas Ngawi

( ) dr. SITI AGUSTINNINGSIH

NIP. 19720830 200501 2 012