IMPLEMENTASI &

EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
 PENGERTIAN IMPLEMENTASI
• Tindakan keperawatan atau implementasi
merupakan suatu tindakan yang dilakukan langsung
kepada klien, keluarga, dan komunitas berdasarkan
rencana keperawatan yang dibuat.
• Implementasi keperawatan adalah serangkaian
kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
(Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
 Implementasi
Disesuaikan dengan rencana tindakan
Tidak diperkenankan melaksanakan rencana
tindakan yang hanya dipikirkan, dirasakan tanpa
dituliskan  bisa berbahaya bagi klien
Sebelum melakukan tindakan perawat perlu
memvalidasi rencana tindakan yg telah disusun
 masih layak/ sesuai dgn kondisi klien
Melaksanakan rencana tindakan yang
dibutuhkan klien sesuai dgn kondisi saat ini ( here
and now )
Perlu adanya kontrak dgn klien sebelum
dilaksanakan tindakan keperawatan
 Tindakan keperawatan harus
menggambarkan…

• Tindakan keperawatan mandiri

• Kerjasama dengan klien
• Kerjasama dengan keluarga
• Kerjasama dengan kelompok
• Kerjasama /kolaborasi dengan tim
kesehatan lainnya
 PERSIAPAN IMPLEMENTASI

• Review tindakan kep pd tahap perencanaan

• Mengetahui komplikasi dari tindakan kep yg
mgkin timbul
• Kontrak waktu, topik, tempat
• Mempersiapkan lingkungan yg kondusif
• Memperhatiakn hak dan kewajiban klien-
perawat-tim kesht, kode etik dan hukum kep
 PELAKSANAAN
• Tindakan mandiri perawat (independen)
tindakan diagnostik, tind terapeutik, tind
edukatif, tind kolaborasi
• Tindakan interdependen  kerjasama dg tim
kesehatan lain (ahli gizi, fisioterapi, dokter
umum/spesialis lain )
• Tindakan dependen  tindakan delegasi
( pemberian injeksi pasien )
Setting saat Implementasi keperawatan
 PRINSIP DALAM MEMBERIKAN
PELAYANAN
SENYUM DISIPLIN
SALAM INOVATIF
SAPA RASIONAL
SOPAN SANTUN INTEGRATED
SABAR MAMPU DAN
SYUKUR MANDIRI
UGEM
EVALUASI
 PENGERTIAN EVALUASI
• Evaluasi adalah tindakan intelektual utk melengkapi proses
keperawatan yg menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaanya sudah
berhasil dicapai
• Evaluasi adalah sebagai suatu yg direncanakan dan
perbandingkan yg sistematik pada status kesehatan klien
• Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek
dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus
menerus pada respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan ( Kurniawati, 2004)
• Dengan mengukur perkembangan klien dalam mencapai suatu
tujuan maka perawat bisa menentukan efektifitas tindakan
keperawatan.
 PROSES EVALUASI
• Mengukur pencapaian tujuan klien  kognitif,
afektif, psikomotor  penurunan tanda gejala,
peningkatan kemampuan
• Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
• Klien telah mencapai hasil yang
ditentukan dalam tujuan
• Klien masih dalam proses mencapai hasil
yang ditentukan
• Klien tidak dapat mencapai hasil yang
telah ditentukan
 SOAP sebagai pola pikir
dalam proses evaluasi

• S  SUBYEKTIF ( yg dirasakan klien, penilaian

terhadap kemampuan kognitif dan afektif )
• O  OBYEKTIF ( tanda gejala hasil observasi,
penilaian terhadap psikomotor )
• A  ASESSMENT ( analisa terhadap
pencapaian klien )
• P  PLANNING ( rencana latihan untuk klien )
 Rencana tindak lanjut (RTL)

• RTL  ditujukan pada klien dan perawat

• Klien  kontrak waktu, topik dan
tempat
• Perawat  mempersiapkan diri dan tim
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan pada pasien berdasarkan
kontrak waktu, topik dan tempat
Catatan….
• Dalam evaluasi klien dan klg perlu dilibatkan
• Pada evaluasi sgt diperlukan adanya
reinforcement utk menguatkan perubahan yg
positif
• Klien dan klg perlu dimotivasi utk melakukan self-
reinforcement
• Perlu adanya dokumentasi yang baik dari hasil
asuhan keperawatan yang bertujuan untuk
memantau proses keperawatan yang telah
diberikan pada klien
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 PENGERTIAN
• Dokumentasi keperawatan adalah suatu
catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dari segala macam
tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata
dan tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga
jenis / tipe, kualitas dan kuantitas
pelayanan kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan pasien.
 ASPEK DOKUMENTASI KEPERAWATAN
• Dokumentasi hrs dilakuan segera stlh tindakan
dilaksanakan
• Pastikan kebenaran setiap data yg dicatat
• Data hrs valid bkn penafsiran perawat
• Harus tercatat kondisi ps, respon ps thd bimbingan
perawat
• Hindari penggunaan istilah yg tidak jelas
• Gunakan kaidah penulisan dokumentasi yg benar
• Harus bisa dipahami oleh semua tim kesehatan
Gbr implementasi yg dilanjutkan
dokumentasi keperawatan
 Format dokumentasi keperawatan
Hari/tgl : ....................... Jam :...............

Tanda gejala dan kemampuan S : .............................

1................................ .............................
2...............................
3............................... O : ..............................
Diagnosa : ........, ................, ................ .............................
Terapi :
1..................... A : .............................
2.................... P : .................................
3...................... .................................
................................
RTL :
Kontrak waktu,tempat,topik ttd
perawat
 Strategi Komunikasi

A. Proses Tretmen /Kegiatan

1. Asesmen dan Diagnosa
2. Tindakan/kegiatan . . . .
A. Strategi Komunikasi pelaksanaan Tindakan
Orientasi
1. Salam Terapeutik . . . .
2. Evaluasi
3. Validasi . . . .
4. Kontrak: Topik/tindakan . . . .
Waktu . . . .
Tempat . . . .
02/26/24 21
 Lanjutan SP…………..
Kerja: (Langkah-langkah tindakan)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. dst
Terminasi:
1. Evaluasi tindakan
Evaluasi subjektif . . . . . . . . . .
Evaluasi objektif . . . …………
2. Rencana kegiatan klien: . . . . . . . . . . . .
3. Kontrak yg akan datang / Rencana Tindak Lanjut
Perawat :
Topik/tindakan . . . . . . . . . . . . . . .
Waktu ...............
02/26/24Tempat ......... ..... 22
 LATIHAN PERAWAT
• Pertemuan awal: asesmen dan pertemuan pasien dan
keluarga

• Pertemuan perawat – dokter (kolaborasi)

• Pertemuan perawatan: asesmen (ev)+validasi pasien

dan keluarga

• Pertemuan pulang: asesmen akhir + asuhan di rumah +

jadual follow up

• Pertemuan follow up: asesmen + hasil asuhan di rumah

+ asuhan lanjutan
02/26/24 23
 PRINSIP DOKUMENTASI

• WAKTU: Tgl dan jam menulis laporan

• ISI:
– Diagnosis
– Tindakan yg dilakukan
– Rencana Tindak Lanjut
– SOAP
– ISTILAH YANG BAKU, contoh yang tak baku:ASNET
• Tanda tangan dan nama jelas
02/26/24 24
 Pertemuan 1
• Orientasi:
– Salam
– Ev: Apa yang bapak rasakan dirumah
– Val: Apa yang sudah bapak lakukan
– Kontrak:
• Topik: Bagaimana kalau kita bercaka-cakap tentang rasa marah bapak agar kami bisa bantu cara
mengatasinya
• Waktu: Kira kira 20 menit
• Tempat: Mari di ruang konsultasi
• Kerja
– Asesmen
• Apa penyebab bapak marah, Apa yang bapak rasakan (ingat 13 tanda dan gejala), Apakah bapak
sampai memukul, merusak barang atau teriah teriak/ bicara kasar saja, Apakah akibatnya
• OOOO tampaknya bapak marah rupanya, bagaimana kalau kita belajar cara mengatasinya agar
bapak dapat mengendalikan nya di rumah
– Latih tarik nafas dalam dan pukul kasur dan bantal
• Baiklah mari kita latihan nafas dalam………(praktikkan dan minta pasien melakukannya)….beri
pujian. Bagaimana perasaannya
• Baik mari kita latih yang kedua: pukul kasur dan bantal sambil merapihkannya; mari kita angkat
dulu spre dan bantalnya. Nah, kalau marah pukul kasur seperti ini: …..sambil melampiaskan
marah> setelah itu kita balik kasurnya. Mari kita pasang sprenya. Sekarang pukul bantalnya,
dan letakkan disini> mari kita pasang selimutnya. Beri pujian dan tanyakan bagaimana
perasaannya
 Dokumentasi
• 18 feb 2023, jam 10.00 • S: lega dan senang
• Penyebab marah: tidak • O: mampu melakukan
diberi uang latihan
• Tangan mengepal, • A. RPK +
mengancam, bicara keras • P
dan memecahkan gelas – TND 2 kali/hari jam 6 pgi
• D/ Risiko perilaku dan 6 sore
kekerasan – Pukul kasur bantal 2X/hari
• T/ Latih tarik nafas dalam jam 7 pagi dan 4 sore
dan pukul kasur bantal
TT
• RTL
– Sore latih tentang obat
 Pertemuan 2
• Orientasi:
– Salam
– Kontrak waktu dan tempat: Kita akan bicara kira2 20
menit, mari di ruang konsultasi
– Ev:
• adakah perasaan marah dari pagi sampai sore ini, apa
penyebabnya, dipakai tidak apa yang dilatih ---- (bila ada kejadian)
• Tidak ada kejadian, langsung evaluasi tanda dan gejala
– Val: Apakah sudah dilatih tarik nafas dalam, pukul kasur
bantal ( kemampuan) dan adakah manfaatnya (manfaat)
– Kontrak: tindakan dan tujuan
• Baiklah kita akan latihan tentang obat agar bapak mengerti
manfaat obat
• Kerja
– Latih dan jelaskan tentang obat: 6 benar
 Dokumentasi
18 feb 2023 , jam 10.00 • S: Senang tu guna obat
•Tangan mengepal, mengancam, • O: mampu menjelaskan
bicara keras -, Tidak merusak dengan bantuan
barang • A. RPK +
Mampu TND, Pukul Kasur bantal • P
•D/ Risiko perilaku kekerasan – TND 2 kali/hari
•T/ Menjelaskan 6 benar obat: – Pukul kasur bantal 2X/hari
Benar nama, Jenis, Dosis, – Minta obat jam 7, 13 dan 19:
frekuensi, Waktu, Cara, manfaat, CPZ, THP, HALDOL
dan tidak boleh diberhentikan
tanpa ijin dokter TT
– Berikan cek list obat
•RTL
– Tgl 19 latihan bicara yang baik
 Ceklist
Obat 18 feb 2023
07.00 13.00 19.00
CPZ
THP
Haldol
 Pertemuan 1
• Orientasi:
– Salam
– Ev: Apa yang bapak rasakan dengan sakit bapak
– Val: Apa yang sudah bapak lakukan
– Kontrak:
• Topik: Bagaimana kalau kita bercaka-cakap tentang kekhawatiran
bapak agar bapak menjadi rileks dan proses penyembuhan lebih
baik
• Waktu: Kira kira 20 menit
• Tempat: sambil bapak duduk/tiduran
• Kerja
– Asesmen
• Apa saja yang bapak khawatirkan? Apakah bapak jadi sakit kepala,
bagaimana dengan tidurnya, bagaimana denga n makannya, ………..
• OOOO tampaknya bapak sedikit cemas, bagaimana kalau kita
latihan beberapa cara agar kecemasan bapak berkurang
• Latih tarik nafas
• Latihan distraksi
DOKUMENTASI PERTEMUAN KE 1

Tgl 18-2-2023, Jam 10.00 S. Senang

- Takut, Khawatir, sakit O. Dapat melakukan latihan
kepala, susah tidur, kurang A. Tingkat Ansietas menurun
nafsu makan
P.
D/ Ansietas -Latihan TND 2 kali/hari
T/ Latihan tarik nafas dalam, -Distraksi (musik & baca&
distraksi (baca, musik dan
bercakap2)
bercakap-cakap)
RTL
Latihan teknik 5 jari dan
ibadah TT