AKADEMI KEPERAWATAN INSAN HUSADA

SURAKARTA
Format penilaian
Ujian evaluasi

No NILA
. Aspek yang dinilai       I     KET
      0 1 2 3 4  
A Pengkajian              
1 Data dasar sesuai kondisi klien              
2 Analisa data              
3 Pohon Masalah              
4 Rumusan Diagnosa Keperawatan              
5 Dokumentasi Pengkajian              
B Rencana tindakan keperawatan              
6 Rencana tindakan keperawatan meliputi              
  a. Psikoterapeutik              
  B. Pendidikan kesehatan              
  c. Kegiatan hidup sehari hari              
  d. Terapi somatik dan psikofarmaka              
7 Strategi Pelaksanaan              
8 Dokumentasi Rencana Keperawatan              
C Implementasi              
9 a. Salam terapeutik              
  b. Evaluasi / validasi              
  c. Kontrak ( topik, waktu , tempat )              
  d. Tujuan Tindakan              
10 Fase kerja ( langkah langkah tindakan keperawatan )              
  a. Teknik Komunikasi terapeutik              
  b. Sikap komunikasi terapeutik              
  c. Langkah langkah tindakan keperawatan sesuai              
  rencana dan kondisi klien              
d. Modifikasi / tindakan Keperawatan sesuai dengan
  kondisi klien saat ini              
e. Kesesuaian strategi komunikasi dengan tindakan
  keperawatan              
11 Fase terminasi ( terminasi sementara )              
  a. Evaluasi respon klien              
  b. Rencana Tindak lanjut              
  c. Kontrak yg akan datang ( topik, waktu , tempat )              
12 Dokumentasi tindakan keperawatan              
D Evaluasi              
13 Mengevaluasi keberhasilan dalam menyelesaikan              
  Masalah keperawatan              
14 Dokumentasi keperawatan              
  Nilai              
             
             
 AKADEMI KEPERAWATAN INSAN HUSADA SURAKARTA
Penilaian TAKS
Tema TAKS:
Tanggal / pukul :
Kelompok :

No. Aspek yang dinilai       NILAI     KET

      0 1 2 3 4  
A Orientasi              
1. Menyusun proposal TAK              
2. Kontrak dengan masing masing pasien              
3. Mengkoordinir rencana kegiatan dengan tim              
4. Menyiapkan / menata ruangan              
B Interaksi              
1. Leader Membuka Acara              
2. Leader menyampaikan aturan kegiatan              
3. Semua peserta dan fasilitator memperkenalkan diri              
4. Leader memeriksa kesiapan pasien dan tim              
C Kerja              
1. Leader memimpin kegiatan              
2. Fasilitator memotivasi pasien melakukan TAK              
3. Observasi mencatat hal hal penting              
4. Leader melakukan reinforcemant              
5. Bila ada hal-hal di luar rencana leader melakukan
modifikasi              
D Terminasi              
1. Bersama pasien menyimpulkan hasil kegiatan              
2. Leader memberikan tugas kepada pasien              
3. Leader menutup acara              
4. Bersama kelompok mengevaluasi kinerja tim              
             
Jumlah              

NB = Jumlah Nilai : 17

AKADEMI KEPERAWATAN INSAN HUSADA SURAKARTA

 Penilaian Evaluasi

No. Aspek yang dinilai       NILAI     KET

      0 1 2 3 4  
A Pengkajian              
1 Data dasar sesuai kondisi klien              
2 Analisa data              
3 Pohon Masalah              
4 Rumusan Diagnosa Keperawatan              
5 Dokumentasi Pengkajian              
B Rencana tindakan keperawatan              
6 Rencana tindakan keperawatan meliputi              
  a. Psikoterapeutik              
  B. Pendidikan kesehatan              
  c. Kegiatan hidup sehari hari              
  d. Terapi somatik dan psikofarmaka              
7 Strategi Pelaksanaan              
8 Dokumentasi Rencana Keperawatan              
C Implementasi              
9 a. Salam terapeutik              
  b. Evaluasi / validasi              
  c. Kontrak ( topik, waktu , tempat )              
  d. Tujuan Tindakan              
10 Fase kerja ( langkah langkah tindakan keperawatan )              
  a. Teknik Komunikasi terapeutik              
  b. Sikap komunikasi terapeutik              
c. Langkah tindakan keperawatan sesuai rencana kondisi
  klien              
  d. Modifikasi / tindakan Keperawatan sesuai kondisi saat ini              
  e. Kesesuaian strategi komunikasi tindakan keperawatan              
11 Fase terminasi ( terminasi sementara )              
  a. Evaluasi respon klien              
  b. Rencana Tindak lanjut              
  c. Kontrak yg akan datang ( topik, waktu , tempat )              
12 Dokumentasi tindakan keperawatan              
D Evaluasi              
13 Mengevaluasi keberhasilan dalam menyelesaikan              
  Masalah keperawatan              
14 Dokumentasi keperawatan              
  Jumlah Nilai : 14              
AKADEMI KEPERAWATAN INSAN HUSADA SURAKARTA
Penilaian Asuhan Keperawatan
No. Aspek yang dinilai       NILAI     KET
      0 1 2 3 4  
A Pengkajian              
1 Data dasar sesuai kondisi klien              
2 Analisa data              
3 Pohon Masalah              
4 Rumusan Diagnosa Keperawatan              
5 Dokumentasi Pengkajian              
B Rencana tindakan keperawatan              
6 Rencana tindakan keperawatan meliputi              
  a. Psikoterapeutik              
  B. Pendidikan kesehatan              
  c. Kegiatan hidup sehari hari              
  d. Terapi somatik dan psikofarmaka              
7 Strategi Pelaksanaan              
8 Dokumentasi Rencana Keperawatan              
C Implementasi              
9 Melibatkan klien keluarga dan tim kesehatan lain              
10 Melakukan tindakan sesuai dengan rencana tindakan              
  a. Psikoterapeutik              
  b. Menggunakan Sikap teknik komunikasi terapeutik              
c. Memberikan tindakan keperawatan sesuai rencana
  kondisi klien              
  d. Modifikasi / tindakan Keperawatan sesuai kondisi saat ini              
  e. Kesesuaian strategi komunikasi tindakan keperawatan              
Memberikan tindakan somatik dan psikofarmaka sesuai
11 advis dokter / kolaborasi              
12 Dokumentasi tindakan keperawatan              
D Evaluasi              
13 Mengevaluasi keberhasilan dalam menyelesaikan              
  Masalah keperawatan              
14 Dokumentasi keperawatan              

AKADEMI KEPERAWATAN INSAN HUSADA SURAKARTA

Penilaian TAKS
Tema TAKS:
 Tanggal / pukul :
Kelompok :

No. Aspek yang dinilai       NILAI     KET

      0 1 2 3 4  
A Orientasi              
1. Menyusun proposal TAK              
2. Kontrak dengan masing masing pasien              
3. Mengkoordinir rencana kegiatan dengan tim              
4. Menyiapkan / menata ruangan              
B Interaksi              
1. Leader Membuka Acara              
2. Leader menyampaikan aturan kegiatan              
3. Semua peserta dan fasilitator memperkenalkan diri              
4. Leader memeriksa kesiapan pasien dan tim              
C Kerja              
1. Leader memimpin kegiatan              
2. Fasilitator memotivasi pasien melakukan TAK              
3. Observasi mencatat hal hal penting              
4. Leader melakukan reinforcemant              
5. Bila ada hal-hal di luar rencana leader melakukan              
modifikasi
D Terminasi              
1. Bersama pasien menyimpulkan hasil kegiatan              
2. Leader memberikan tugas kepada pasien              
3. Leader menutup acara              
4. Bersama kelompok mengevaluasi kinerja tim              
             
Jumlah              

NB = Jumlah Nilai : 17

AKADEMI KEPERAWATAN INSAN HUSADA SKA

FORMAT RESUME KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Ruang :
Nama :

Umur :

Alamat :

B. Pengkajian
Data Fokus :
1. Data subjektif
2. Data objektif
C. Analisa data
D. Diagnosa kep
E. Intervensi
F. Implementasi
G. Evaluasi

Mengetahui Pembimbing

( )