BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN NERS

TAHAP PROFESI

TAHUN AJARAN 2023/2024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
Jl. Pajajaran Pamulang Barat, Tangerang Selatan – Banten
Telp. (021) 74716128

1
 IDENTITAS MAHASISWA

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat : 3x4
Telepon/HP :

DATA TEMPAT PRAKTIK

Nama tempat praktik :

Alamat tempat praktik :
Nama pembimbing :
Tanggal mulai praktik :
Tanggal selesai praktik :

2
 BAB I
PEDOMAN UMUM

1. Deskripsi Mata Ajar :

Sintesa konsep dan prinsip Keperawatan dimana mahasiswa dalam melaksanakan
praktek manejemen keperawatan yang dilaksanakan diruang rawat. Melaksanakan
praktek kepemimpinan pada bidang keilmuan menajemen dengan beban studi dua sks.
Pelaksanaan praktek manajemen keperawatan menekankan pada penerapan konsep-
konsep dan prinsip kepemimpinan dan manajemen keperawatan dalam tatanan
layanan kesehatan nyata.

2. Tujuan Instruksional Umum :

Mahasiswa mampu mengelola pelayanan keperawatan profesional tingkat dasar yang
secara bertanggung jawab dan menunjukan sikap kepemimpinan yang profesional.

3. Tujuan Instruksional Khusus :

a. Mahasiswa mampu menerapkan konsep, teori dan prinsip manajemen
keperawatan dalam pengelolaan pelayanan keperawatan dan asuhan keperawatan
pada klien ditingkat unit atau ruang rawat di suatu tatanan pelayanan kesehatan.
b. Mahasiswa mampu berperan sebagai agen pembaharu dan model peran dalam
kepemimpinan dan pengelolaan pelayanan keperawatan dan asuhan keperawatan
pada klien ditingkat unit atau ruang rawat disuatu tatanan pelayanan kesehatan.

4. Target Kompetensi :
Kompetensi yang diharapkan untuk mencapai tujuan khusus tersebut diatas meliputi :
a. Pengelola pelayanan keperawatan dan pengelolaan asuhan keperawatan secara
profesional pada tingkat unit/ ruang rawat menggunakan MPKP/ Metode praktek
keperawatan profesional atau metode penugasan TIM atau PN/ Primery Nurse.
b. Berperan sebagai agen pembaharu dan model peran dalam pengelolaan pelayanan
keperawatan dan pengolahan asuhan keperawatan.

5. Uraian Kompetensi :
a. Sebagai agen pembaharu (change agent)

No Tahap Kegiatan Minggu

I II III Ket
1 Orientasi Ruangan X
2 Pengkajian : X
a. Mengidentifikasi permasalahan
fungsi manajemen ruang rawat
(BOR, Timbang terima, Ronde
keperawatan, Obat,
Dokumentasi keperawatan dll)
b. Metode pengumpulan data
(observasi, wawancara,
kuesioner)
3 Analisa data dengan Analisis SWOT X
4 Plan Of Action (POA) penyelesaian X

3
 masalah
5 Implementasi X
6 Evaluasi X
7 Presentasi/ seminar di Kampus X
Catatan : Penjelasan uraian tugas ada dilampiran 1

b. Peran Perawat Dalam Metode Praktek Keperawatan Profesional

N Tahapan Peran Kepala Peran Ketua TIM/ Peran Perawat

o Proses Ruangan (KaRu) Katim Pelaksana
Keperawatan
1 Pengkajian  Mengidentifikasi
Mengidentifika masalah terkait
si masalah  Fungsi-fungsi
terkait fungsi- manajemen
fungsi
manajemen
2 Perencanaan a. Menunjuk Katim a. Bersama Karu a. Bersama
a. Fungsi b. Mengikuti serah mengadakan serah katim
perencanaa terima klien terima tugas mengikuti
n c. Mengidentifikasi b. Bersama Karu overan dinas
b. Fungsi tingkat melakukan b. Melaksanaka
ketenagaan ketergantungan pembagian tugas n pembagian
klien c. Menyusun rencana tugas yang
d. Mengidentifikasi asuhan diberikan
jumlah perawat keperawatan Katim
yang dibutuhkan d. Mengidentifikasi c. Melaksanaka
berdasarkan kesiapan keperluan n rencana
aktifitas dan untuk asuhan
kebutuhan klien melaksanakan keperawatan
e. Merenca strategi asuhan d. Menyiapkan
pelaksanaan keperawatan keperluan
keperawatan bersama karu untuk
f. Merencanakan e. Mengorientasikan melaksanaka
supervisi ruang/ klien baru pada n asuhan
fasilitas ruangan lingkungan keperawatan
f. Melakukan e. Mengikuti
g. Melakukan pelaporan dan ronde
pendokumentasian pendokumentasian keperawatan
rencana bersama
keperawatan dan Katim dan
lembar kerja. Karu.
3 Implementasi a. Merumuskan a. Menjelaskan a. Melaksanaka
Fungsi supervisi tujuan n tugas
pengorganisasi penugasan pengorganisasian sesuai sistem
an b. Menjelaskan tim keperawatan penugasan
rincian tugas katim b. Membagi yang
c. Menjelaskan pekerjaan sesuai diberikan
rentang kendali di tingkatan oleh Katim
ruang rawat ketergantungan b. Melakukan

4
 d. Mengatur dan klien asuhan
mengendalikan c. Membuat rincian keperawatan
tenaga tugas anggota tim sesuai
keperawatan dalam pemberian rencana
diruang rawat askep keperawatan
e. Mengatur dan d. Mampu c. Melaksanaka
mengendalikan mengkoordinasi n tugas yang
situasi lahan pekerjaan yang didelegasika
praktek harus dilakukan n oleh Katim
f. Mendelegasikan bersama tim dan
tugas kepada katim kesehatan lain mempertang
g. Melakukan e. Mengatur waktu gung
pelaporan dan istirahat untuk jawablankan
pendokumentasian anggota tim nya
f. Mendelegasikan d. Melakukan
pelaksanan proses pelaporan
asuh keperawatan dan
pada anggota tim. pendokument
g. Melakukan pelopor asian
dan tindakan
pendokumentasian keperawatan
4 Pengarahan a. Memberikan a. Memberikan a. Menerima
pengarahan kepada pengarahan kepada bimbingan,
Katim anggota tim pengarahan
b. Memberikan b. Memberikan dan
motivasi dalam bimbingan pada memberikan
meningkatkan anggota tim umpan balik
penegtahuan c. Memberikan
keterampilan dan informasi yang
sikap anggota tim berhubungan
c. Memberi pujian dengan askep
pada anggota tim d. Mengawasi proses
yang pemberian askep
melaksanakan e. Melibatkan
tugas dengan baik anggota dari awal
d. Membimbing s/d akhir kegiatan
bawahan f. Memberikan
e. Meningkatkan pujian motivasi
kolaborasi dengan pada anggota tim
anggota tim g. Melakukan
f. Melakukan pelaporan dan
supervisi pendokumentasian
g. Memberikan
informasi tentang
hal-hal yang
brhubungan
pelayanan
keperawatan
diruang rawat
h. Melakukan

5
 pelaporan dan
pendokumentasian
5 Pengendalian a. Mengeavaluasi a. Mengevaluasi a. Mengevaluas
kinerja katim asuhan i asuhan
b. Memberikan keperawatan keperawatan
umpan balik b. Memberikan b. Memberikan
c. Mengatasi masalah umpan balik pada umpan balik
diruang rawat dan pelaksana pada
menetapkan tindak c. Memeperhatikan pelaksana
lanjut aspek legal dan c. Memperhatik
d. Memperhatikan etik melakukan an aspek
aspek legal dan pelaporan dan legal etik
etik keperawatan pendokumentasian d. Melakukan
e. Melakukan pelaporan
pelaporan dan dan
pendokumentasian pendokument
asian
Catatan : Uraian laporan tugas ada dilampiran 2

CATATAN :
1. Kegiatan dilakukan dalam kelompok, penanggung jawab ditetapkan oleh
kelompok
2. Presentasi dilaksanakan : Program A : di kampus, dihadiri pembimbing di
minggu terakhir minggu ke III
3. Setiap kelompok mendapatkan nilai presentasi, minimal dari pembimbing
dan minimal satu kelompok penyanggah.

6
 BAB II
METODE DAN EVALUASI

1. Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan dan tata tertib dalam pelaksanaan pembelajaran praktek
manajemen keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Pengelolaan ruang rawat dilaksanakan dalam 2 (dua) minggu dengan
menggunakan metode modifikasi Tim atau Primary Nursing, masing-masing
kelompok dinas selama 2 (minggu) di satu ruangan.
b. Pelaksanaan dinas selama 6 hari kerja dari senin-sabtu.
c. Diruangan mahasiswa tempat dinas, mahasiswa bertugas sesuai dengan peran dan
fungsinya manajemenen keperawatan masing-masing (dibagi tugas sesuai dengan
perannya sebagai Kepala ruangan, Ketua Tim dan perawat pelaksana) dalam satu
kelompok setiap hari berganti peran.
d. Setiap hari mahasiswa wajib operan/ laporan dari dinas pagi wajib serah terima
pasien (operan) dari dinas pagi ke sore, seuai peran dan fungsinya manajemen
Kepala ruangan, Ketua Tim dan perawat pelaksana. Penggunaan waktu efektif
dalam proses serah terima akan dicatat oleh pembimbing, dan juga dibuat laporan
masing-masing sesuai dengan peran dan fungsinya pada saat dinas setiap harinya.
e. Kehadiran mahasiswa 100%.

2. Lahan Praktek
Lahan praktek yang digunakan untuk proses belajar praktek manajemen keperawatan
adalah di Rumah Sakit di yang bekerjasama dengan STIKes Widya Dharma Husada
Tangerang.

3. Pembimbing
Pembimbing adalah seseorang yang menjadi fasilitator dalam pelaksanaan praktek
kepemimpinan dan manajemen keperawatan. Pembimbing berasal dari institusi
pendidikan maupun dari lahan rumah sakit.

4. Komponen Evaluasi Pembelajaran

a. Kinerja pengelolaan ruang rawat
1). Sebagai Kepala Ruangan (Karu) 1x 20%
2). Sebagai Ketua Tim (Katim) 2x 20%
3). Sebagai pelaksana (2x) 15%
b. Laporan pengelola ruangan
1). Sebagai Kepala Ruangan (Karu) 1x 5%
2). Sebagai Ketua Tim (Katim) 2x 5%
c. Kinerja project peran pembaharu 15%
d. Makalah akhir 15%
e. Presentasi akhir 5%

Keterangan :
1. Evaluasi dilakukan oleh pembimbing dan mahasiswa
2. Laporan Karu dan Katim dibuat setiap hari setelah praktek, laporan pelaksanaan
langsung pada catatan keperawatan.

7
3. Laporan Katim yang dinilai adalah termasuk Renpra yang ditulis dicatatan
perawatan di Rumah Sakit
4. Laporan Akhir adalah laporan hasil kinerja project (Project alternatif penyelesaian
masalah).

8
 Lampiran 1

IKTISAR KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

A. TEORI KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

Kepemimpinan adalah kemampuan seseorang untuk mempengaruhi sebuah kelompok
menuju kepada pencapaian tujuan kelompok (Robbin, 1993)

Lingkup manajemen keperawatan :

1. Manajemen Pelayanan Keperawatan : Planning, Organization, Staffing, Directing,
Controlling.
2. Manajemen Asuhan keperawatan : Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi,
Dokumentasi.

B. FUNGSI MANAJEMEN KEPERAWATAN

Perencanaan adalah proses mendefinisikan tujuan organisasi, membuat strategi untuk
mencapai tujuan itu, dan mengembangkan rencana aktivitas kerja organisasi. Perencanaan
merupakan proses terpenting dari semua fungsi manajemen karena tanpa perencanaan
fungsi-fungsi lain seperti pengorganisasian, pengarahan, dan pengontrolan, tak akan dapat
berjalan

Perencanaan haruslah sederhana, tujuan yg jelas, hasil yg akan dicapai berdasarkan

kebijakan dan prosedur yang berlaku, prioritas, keterlibatan aktif, praktis, fleksibel,
berkesinambungan dan mempunyai kejelasan metode evaluasi.

Dasar pertimbangan : 5W + 1H (what, where, when, why, who, How)

Langkah-langkah dalam perencanaan :

 PERENCANAAN :
1. Pengumpulan Data

2. Analisa lingkungan : dengan Analisa SWOT

SWOT adalah singkatan yg diambil dari huruf depan kata Strength, Weakness,
Opportunity dan Threat, yg dalam bahasa Indonesia mudahnya diartikan sbg
Kekuatan, Kelemahan, Peluang dan Ancaman.

Analisa ini terbagi atas empat komponen dasar yaitu :

a. Strength (S), adalah situasi atau kondisi yang merupakan kekuatan dari
organisasi atau program pada saat ini.
b. Weakness (W), adalah situasi atau kondisi yang merupakan kelemahan dari
organisasi atau program pada saat ini.
c. Opportunity (O), adalah situasi atau kondisi yang merupakan peluang diluar
organisasi dan memberikan peluang berkembang bagi organisasi dimasa
depan.
d. Threat (T), adalah situasi yang merupakan ancaman bagi organisasi yang
datang dari luar organisasi dan dapat mengancam eksistensi organisasi dimasa
depan.

Metoda analisa SWOT bisa dianggap sbg metoda analisa yg paling dasar, yg
berguna utk melihat suatu topik atau permasalahan dari 4 sisi yg berbeda. Hasil

9
 analisa biasanya adalah arahan/rekomendasi utk mempertahankan kekuatan dan
menambah keuntungan dari peluang yg ada, sambil mengurangi kekurangan dan
menghindari ancaman.

Jika digunakan dgn benar, analisa SWOT akan membantu kita utk melihat sisi-sisi
yg terlupakan atau tidak terlihat selama ini.

3. Pengorganisasian data : pilih data yang mendukung dan data yang menghambat
proses organisasi

4. Pembuatan rencana : tentukan objektif, uraian kegiatan, prosedur, target waktu,

penanggung jawab, sasaran, biaya, peralatan, metoda.
Jenis perencanaan :
a. Perencanaan strategis
b. Perencanaan operasional
c. Perencanan divisi
d. Perencanaan unit

 PENGORGANISASIAN
Pengorganisasian adalah koordinasi beberapa aktivitas organisasi untuk mencapai
tujuan. Manajemen mengubah atau merancang fungsi dan meningkatkan metoda yang
efisien.

Aktivitas pengorganisasian :
1. Mengembangkan uraian tugas
2. Mengembangkan prosedur
3. Mengembangkan ketenagaan dan jadwal kerja dinas.

C. KETENAGAAN
Ketenagaan adalah organisasi badan usaha yang memperoleh imbalan.
Tujuan manajmenen ketenagaan diruang rawat : mendayagunakan tenaga keperawatan
yang efektif yang produktif dan produktif yang dapat memberikan pelayanan bermutu
sehingga dapat memenuhi pengguna jasa.

Perkiraan kebutuhan perawat harus memperhatikan kategori klien yang dirawat, ratio
perawat dan metode penugasan yang digunakan.

Kategori keperawatan klien :

1. Keperawatan mandiri (self care) : klien memerlukan bantuan minimal dalam
melakukan tindakan keperawatan dan pengobatan
2. Keperawatan sebagian (partial care) : klien memerlukan bantuan sebagian dalam
tindakan keperawatan dan pengobatan tertentu seperti pemberian obat intravena
3. Keperawatan penuh (total care) : klien memrlukan bantuan secara penuh dalam
perawatan diri dan memerlukan observasi ketat.
4. Keperawatan intensif (intensif care) : klien memerlukan observasi dan tindakan yang
terus menerus.

10
 Metoda penugasan adalah cara untuk membagi pekerjaan yang ada disuatu unit
keperawatan kepada tenaga yang ada di unit tersebut. Jenis-jenis metoda penugasan :
1. Metoda fungsional
2. Metoda tim
3. Metode primer
4. Metode keperawatan profesional

D. CONTROLING
Controliing mempunyai hubungan kuat dengan perencanaan, karena dalam kontroling
kita mengacu pada tujuan dan perencanaan yang telah dibuat.

Controling dapat dilaksanakan melalui :

1. Mengevaluasi pelaksanaan perencanaan
2. Pre conference, overan, post conference
3. Ronde keperawatan
4. Mengevaluasi produktivitas berdasarkan gant cart yang telah dibuat
5. Program evaluasi dan peer review

E. DELEGASI
Pelaksanaan delegasi kepada staf, perlu digarisbawahi bahwa pemberian delegasi
merupakan pemberian tanggung jawab, yang pada akhirnya yang bersangkutan harus
mempertanggung jawabkan. Dalam memberikan delegasi harus spesifik. Serah terima
tugas atau sering disebut evveran merupakan salah satu proses penedelgasian yang
bertujuan melaksanakan rencana keperawatan secara berkesinambungan.
Beberapa hal yang perlu dilaporkan atau didelegasikan saat everan adalah kondisi klien
secara umum, diagnosa medis, diagnosa keperawatan tindakan yang telah dilaksanakan,
dan tindakan yang akan dilaksanakan serta evaluasi perkembangan klien.

11
 Lampiran 2
LEMBAR KERJA HARIAN MAHASISWA

Tanggal :........................................
Jam Datang :........................................
Jam Pulang :........................................

A. Peran dalam agenda perubahan

1. Peran sebagai : Karu / Katim/ Pelaksana (coret yang tidak sesuai)
2. Peran individu dalam Project hari ini :....................................................................
..................................................................................................................................
3. Kegiatan yang dilakukan (tulis dan bagaimana hasilnya) : ....................................
.................................................................................................................................
4. Hasil dan evaluasi : ................................................................................................
.................................................................................................................................

B. Peran dalam pengelola ruangan

Peran sebagai : Karu / Katim (coret yang tidak sesuai)
Nama Anggota :
1. Identifikasi masalah
Hari ini (terkait man, method, money, material, machin (5M). (sesuai peran
masing-masing).
Untuk Karu lebih terkait 5M : jumlah SDM, alat, metode, dll, secara umum baik
secara kualitas maupun kuantitas.
Untuk Katim termasuk pengkajian kondisi klien secara umum (lengkap ada pada
catatan perawatan di RS), tingkat ketergantungan klien.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Perencanaan penyelesaian masalah
Terkait masalah yang ditemukan : (dapat didahului dengan analisa SWOT,
termsuk rencana pembagian tugas, rencana kegiatan harian dan rencana
pemecahan masalah yang ditemukan)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Ket : Untuk Katim (tulis renpra klien yang perlu penanganan ekstra sedangkan
renpra lengkap ditulis pada catatan perawatan di klien/ di RS)

3. Implementasi, kendali dan penyelesaian

Menggunakan pendekatan fungsi manajemen : perencanaan, pengorganisasian,
pengarahan, evaluasi dan pengendalian.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Ket : Untuk Katim implementasi pelaksanaan renpra yang bermasalah saja yang
ditulis, implementasi lengkap ada pada catatan perawatan.

4. Evaluasi
Terkait hasil dari apa yang kita laksanakan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

12
5. Pembahasan
Fokus masalah, penyelesaian, kendala yang muncul (kaitkan dengan teori-teori
manajemen dan kepemimpinan)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

6. Evaluasi diri
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Tanda tangan Mahasiswa Tanda tangan Pembimbing

(...................................) (........................................)

13
 Lampiran 3

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN AKHIR

MANAJEMEN KEPERAWATAN

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
Tujuan umum: Melakukan alternatif penyelesaian masalah di Rawat inap
Tujuan Khusus:
1. Menganalisis situasi Ruang Rawat inap dengan metode SWOT
2. Melakukan Perumysan Masalah di ranap
3. Melakukan Penyelesaian Masalah di ranap
4. Melakukan POA terhadap hasil masalah yang didapat di ranap
5. Melakukan alternatif penyelesaian masalah di rawat inap
C. Manfaat Penulisan
BAB II : TINJAUAN TEORITIS
A. Input
1. Profil Ruangan
2. Denah ruangan
3. Struktur organisasi ruangan
4. Ketenagaaan ruangan
5. Fasilitas ruangan
B. Proses
1. Perencanaan
2. Pengorganisasian
3. Pengarahan
4. Pengendalian
C. Output
1. Indikator mutu umum RD (BOR, LOS, TOI, BTO data min 1 minggu
praktik) tampilkan data indikator mutu ruangan
2. Audit dokumentasi (instrumen min 10 sampel askep)
3. Indikator penyakit (ILO, dekubitus, pasien jatuh 1 minggu praktik)
4. Indikator pelayanan (kepuasan pasien/perawat min 20 sampel
pasien/perawat)

BAB III : ANALISA SITUASI

A. Analisis SWOT (lingkup Rawat inao)
B. Analisa data
C. Perumusan masalah (Metode CARL)
D. Perumusan alternatif penyelesaian masalah
E. Plan of Action (POA) harus dikonsulkan kepada Karu/pembimbing klikik
dan institusi
BAB IV : PEMBAHASAN
A. Kesenjangan teori dan penyelesaian masalah
B. Analisa
BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. saran
DAFTRA PUSTAKA

14
LAMPIRA (Berisi laporan-laporan kegiatan, foto kegiatan, daftar hadir, dll)

Lampiran 4

EVALUASI PELAKSANAAN PRE CONFERENCE

Komponen yang dinilai Nilai

SL SR KD TP
(3) (2) (1) (0)
1. Menyiapkan ruangan/ tempat
2. Menyiapkan rekam medik pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
3. Menjelaskan tujuan dilakukannya pre conference
4. Memandu pelaksanaan pre conference
5. Menjelaskan masalah keperawatan pasien, keperawatan dan
rencana keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
6. Membagi tugas kepada AN sesuai kemampuan yang
dimiliki dengan memperhatikan keseimbangan kerja
7. Mendiskusikan cara dan strategi pelaksanaan asuhan pasien
/ tindakan
8. Memotivasi untuk memberikan tanggapan dan
menyelesaikan masalah yang sedang didiskusikan
9. Mengklarifikasi kesiapan AN untuk melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien yang menjadi tanggung jawabnya
10. Memberikan reinforcemen positif pada AN
11. Menyimpulkan hasil pre conference
JUMLAH

15
 Lampiran 5

EVALUASI PELAKSANAAN POST CONFERENCE

Komponen yang dinilai Nilai

SL SR KD TP
(3) (2) (1) (0)
1. Menyiapkan ruangan/ tempat
2. Menyiapkan rekam medik pasien yang menjadi tanggung
jawabnya
3. Menjelaskan tujuan dilakukannya post conference
4. Memandu pelaksanaan post conference
5. Menerima penjelasan dari AN tentang hasil tindakan
asuhan keperawatan dan rencana keperawatan yang yang
telah dilakukan AN
6. Mendiskusikan masalah yang telah ditemukan dalam
pemberian asuhan keperawatan yang telah diberikan AN
7. Menyimpulkan hasil post conference
8. Mengklarifikasi pasien sebelum melakukan operan tugas
jaga shift jaga berikutnya (melakukan ronde keperawatan)
9. Mengklarifikasi kesiapan AN untuk melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien yang menjadi tanggung jawabnya
10. Memberikan reinforcemen positif pada AN
11. Menyimpulkan hasil post conference
JUMLAH

16
 Lampiran 6

INSTRUMEN A
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Format : Penilaian Pengkajian Asuhan keperawatan

N ASPEK YG DINILAI YA TIDAK
O N % N %
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pengkajian
2 Data dikelompokan (bio-psiko-soaial-spiritual)
3 Data yang dikaji pasien masuk sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
Tulis hasil pengkajian hasil pengambilan data dan kuesioner

Format : Penilaian Diagnosa Asuhan keperawatan

N ASPEK YG DINILAI YA TIDAK
O N % N %
1 Dx keperawaatan berdasarkan masalah yang
dirumuskan
2 Dx keperawatan mencerminkan PE/PES
3 Merumuskan Dx keperawatan aktual/ potensial

Format : Penilaian Perencanaan Asuhan keperawatan

N ASPEK YG DINILAI YA TIDAK
O N % N %
1 Berdasarkan Dx keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/ subjek,
perubahan perilaku, kondisi pasien, atau kriteria
4 Rencana tindakan mengcu pada tujuan dengan kaimat
perintah, terinci dan jelas atau melibatkan pasien/
keluarga
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/
keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan
tim kesehatan lain.

Format : Penilaian Implementasi Asuhan keperawatan

N ASPEK YG DINILAI YA TIDAK
O N % N %
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana
perawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas
dan jelas

17
Format : Penilaian Evaluasi Asuhan keperawatan
N ASPEK YG DINILAI YA TIDAK
O N % N %
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat

Format : Penilaian Aspek Dokumentasi Asuhan keperawatan

N ASPEK YG DINILAI YA TIDAK
O N % N %
1 Menuis pada format yang baku
2 Pencatat dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan/ kegiatan perawat
mencantumkan paraf/ nama jelas, dan tanggal
dilakukannya tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

18
 Lampiran 7

INSTRUMEN B
HASIL MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
No Kriteria Ya Tidak TSS
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri
2 Apakah perawat melarang anda/ pengujnjung merokok
diruangan
3 Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana nafsu
makan anda/ keluarga anda
4 Apakah perawat pernah menanyakan pantangan dalam
hal makanan anda/ keluarga anda
5 Apakah perawat pernah menenyakan/ memperhatikan
berapa jumlah makanan dan minuman yang biasa anda/
keluarga anda habiskan
6 Apabila anda/ keluarga anda tidak mampu makan sendiri
apakah perawat membantu menyuapi
7 Pada saat anda/ keluarga anda dipasang infus, apakah
perawat selalu memeriksa cairan/ tetesannya dan area
sekitar pemasangan jarum infus
8 Apabila anda/ keluarga anda mengalami kesulitan buang
air besar apakah perawat menganjurkan makan buah-
buahan, sayuran, minum yang cukup, banyak bergerak.
9 Pada saat perawat membantu anda/ keluarga anda waktu
buang air besar, buang air kecil, apakah perawat
memasang sampiran/ selimut, menutup pintu/ jendela,
mempersilahkan pengunjung keluar ruangan.
10 Apakah ruangan tidur anda/ keluarga anda selalu dijaga
kebersihannya dengan disapu dan dipel setiap hari.
11 Apakah lantai kamar mandi/ WC selalu : bersih, tidak
licin, tidak berbau dan cukup terang
12 Selama anda/ keluarga anda belum mandi (dalam keadaan
istirahat total) apakah dimandikan oleh perawat
13 Apakah anda/ keluarga dibantu jika tidak mampu: gosok
gigi, membersihkan mulut atau mengganti pakaian atau
menyisir rambut
14 Apakah alat-alat tenun seperti: sprei, selimut, dll diganti
setiap kotor.
15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan akibat
dari: kurang bergerak, berbaring terlalu lama.
16 Pada saat anda/ keluarga anda masuk rumah sakit apakah
perawat memberikan penjelasan tentang fasilitas yang
tersedia dan cara penggunaannya, peraturan, tata tertib
yang berlaku di rumah sakit.
17 Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah
perawat: memanggil nama dengan benar
18 Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah
perawat: memanggil nama dengan benar
19 Selama anda/ keluarga anda dalam perawatan apakah

19
 perawat segera memberi bantuan bila diperlukan
20 Apakah perawat bersikap : sopan dan ramah
21 Apakah anda/ keluarga anda menegtahui perawat yang
bertanggungjawab setiap kali bergantian dinas.
22 Apakah perawat selalu: memberi penjelasan sebelum
memberikan tindakan perawatan/ pengobatan
23 Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan
mmeperhatikan setiap keluhan anda/ keluarga anda
24 Dalam hal memberikan obat apakah perawat membantu
menyiapkan/ meminumkan obat
25 Selama pasien dirawat apakah diberikan penjelasan
tentang perawatan/ pengobatan pemerikaan lanjutan
setelah pasien diperbolehkan pulang?

20
 Lampiran 8

INSTRUMEN C
FORMAT OBSERVASI TINDAKAN KEPERAWATAN
No Kriteria % Keterangan
1 Pemberian Oksigen Sebagian perawat jarang memperhatikan
respon pasien
2 Memberi makan melalui Ada sebagian perawat yang tidak cuci
NGT tangan terlebih dahulu, tetapi
menggunakan sarung tangan
3 Dst
4 Dst
Total

21
 Lampiran 9

PENILAIAN KINERJA DAN PENAMPILAN SIKAP

MANAJEMEN KEPERAWATAN PADA KARU DAN KATIM

Nama mahasiswa : ………………………….................

NPM : ………………………………………....

Komponen yang dinilai Nilai

0 1 2 ket
1. Melakukan tugas sesuai fungsi dan perannya dalam
perencanaan, pengorganisasian, pengarahan,
pengendalian, evaluasi.
2. Kemampuan mengatasi masalah manajemen yang terjadi.
3. Kemampuan mempimpin diskusi.
4. Datang, pulang tepat waktu dan bertanggung jawab.
5. Bersikap etis.
6. Bertanggung jawab terhadap semua yang dilakukan.
7. Taat perarturan dan kebijakan termasuk penampilan fisik.
JUMLAH

Komentar mahasiswa : ................................................................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Kriteria Nilai : Pembimbing

2 = Dilakukan dengan sempurna
1 = Dilakukan kurang sempurna
0 = Tidak dilakukan

(..................................................)

22
 Lampiran 10

PENILAIAN KINERJA DAN PENAMPILAN SIKAP

MANAJEMEN KEPERAWATAN PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama mahasiswa : ………………………….................

NPM : ……………………………………

Komponen yang dinilai Nilai

0 1 2 ket
1. Melakukan tugas sesuai fungsi dan perannya.
2. Datang, pulang tepat waktu dan bertanggung jawab.
3. Bersikap etis.
4. Bertanggung jawab terhadap semua yang dilakukan.
5. Taat perarturan dan kebijakan termasuk penampilan
fisik.
JUMLAH

Komentar mahasiswa : ............................................................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Kriteria Nilai : Pembimbing

2 = Dilakukan dengan sempurna
1 = Dilakukan kurang sempurna
0 = Tidak dilakukan

(..................................................)

23
 Lampiran 11

PENILAIAN LAPORAN AKHIR DAN PRESENTASI

MANAJEMEN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : ………………………….................

NPM : ………………………………….....

Komponen yang dinilai Nilai

0 1 2 ket
1. Penulisan laporan akhir (sistematika *)
a. Susunan kalimat dan tatabahasa
b. Sitematika uraian
c. Substanti
1). Latar Belakang masalah jelas
2). Relevan dengan judul
3). Ketajaman Analisa
4). Kesesuaian alternatif pemecahan masalah
dengan tujuan penulisan.
5). Saran bersifat operasional
2. Presentasi
a. Penyaji mempersiapkan presentasi dengan baik
b. Tujuan dipresentasikan dengan jelas
c. Penyaji menerangkan dengan jelas
d. Penyaji mendorong untuk diskusi dengan baik
e. Pemakaian alat bantu yang tepat
f. Masalah dianalisa dengan tepat.
JUMLAH

Komentar mahasiswa : ................................................................................................

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Kriteria Nilai :
2 = Dilakukan dengan sempurna Pembimbing
1 = Dilakukan kurang sempurna
0 = Tidak dilakukan

(..................................................)

24
 Lampiran 12

SURAT PERNYATAAN IJIN DINAS

PROGRAM PROFESI STIKes WIDYA DHARMA HUSADA

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : __________________________
NPM : __________________________

Mengajukan ijin untuk tidak hadir dalam praktek profesi pada :

Hari/ tanggal : __________________ s/d ____________________
Ruangan Praktek : _________________________
Keperluan : _________________________

Dan akan mengganti dinas pada tanggal ________________ s/d _____________

Demikian surat pernyataan ini saya buat, bila saya tidak memenuhi apa yang
terdapat dalam surat pernyataan ini, saya siap menanggung segala resikonya.

Mengetahui, tangerang,
_______________20___
PJ MA Mahasiswa

(___________________) (____________________)

25
 Lampiran 13

SURAT PERNYATAAN GANTI DINAS

PROGRAM PROFESI STIKes WIDYA DHARMA HUSADA

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : __________________________
NIP : __________________________
JABATAN : __________________________

Adalah benar CI/ Kepala ruangan : _____________________

Rumah Sakit _______________________________________

Menyatakan benar :
Nama Mahasiswa : ______________________
NPM : ______________________

Adalah benar telah melakukan ganti dinas di Ruangan : ___________________

selama ___________ hari, pada tanggal : ________________ s/d
____________________

Demikian surat pernyataan ini saya dibuat dengan sebenar-benarnya, agar

digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, _________________20___

(____________________)

26
Contoh Interprestasi Hasil audit

HASIL AUDIT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

N ASPEK YG DINILAI YA TIDAK

O N % N %
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pengkajian 7 70 3 30
2 Data dikelompokan (bio-psiko-soaial-spiritual) 8 80 2 20
3 Data yang dikaji pasien masuk sampai pulang 8 80 2 20
4 Masalah dirumuskan berdarkan kesenjangan antara 7 70 3 70
status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan

Hasil audit dilakukan pada 10 sampel dokumentasi keperawatan didapatkan hasil

(sebutkan hasil sesuai dengan pengambilan data)

27