RM.19/Rev.

00/2016

Tanggal masuk ruang rawat: …………………………………...20..…. Pukul: ………………. Unit Kerja: ………………………………………...

PERENCANAAN PULANG PASIEN TERINTEGRASI

(DISCHARGE PLANNING)

PELAKSANAAN
FASE KEGIATAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN
TGL PETUGAS EVALUASI ALASAN
1 Pengkajian fisik dan psikososial
Tahap I Pasien masuk (dilengkapi oleh perawat dalam 2x24

2 Pengkajian status fungsional

3 Pengkajian kebutuhan pendidikan kesehatan

a. Proses penyakit

b. Obat-obatan
Tahap I

jam

c. Prosedur, cara perawatan

d. Pencegahan faktor resiko

e. Lingkungan yang perlu disiapkan

f. Rencana tindak lanjut

4 Pengkajian pemahaman pasien/keluarga terhadap

penhelasan yang diberikan tim kesehatan

5 Diskusi tentang proses penyakit:

Fase Diagnostik (dilengkapi sesuai dengan

a. Pengertian, penyebab, tanda dan gejala

b. Faktor resiko

c. Komplikasi
kebutuhan
Tahap II

6 Diskusi tentang obat-obatan

7 Diskusi tentang pemeriksaan diagnostik

8 Diskusi tentang perawatan kebersihan diri,

perubahan diri, perubahan posisi, pencegahan
jatuh, manajemen nyeri, latihan ROM dan teknik
relaksasi

9 Diskusi tentang rehabilitasi

10 Edukasi pengaturan diet (sesuai faktor resiko)

11 Edukasi tentang modifikasi gaya hidup

Fase stabilisasi (dilengkapi sesuai

a. Aktifitas fisik

b. Merokok
Tahap III

c. Pengobatan alkohol dan obat-obatan

12 Edukasi tentang modifikasi liangkungan pasien

setelah pulang dari rumah sakit
13 Edukasi tentang rencana perawatan lanjutan
pasien
a. Kebutuhan dasar

b. Jadwal kontrol

14 Diskusi tentang pengawasan pada pasien setelah

(dilengkapi 1x24

pulang tentang obat, diet, aktivitas dan

jam sebelum
Tahap IV

peningkatan status fungsional

pasien

15 Diskusi tentang sistem dukungan keluarga,

finansial, dan alat/transportasi yang akan
digunakan pasien

PELAKSANAAN
CATATAN PULANG SUDAH DIBERIKAN BELUM DIBERIKAN KETERANGAN
TGL PETUGAS Alasan

1 Resep/Obat-obatan pulang
 RM.19/Rev.00/2016

2 Surat Kontrol
3 Rujukan Rehabilitasi
4 Leaflet/informasi Kesehatan (bila ada)

Perawat: Pasien/Keluarga/Pelaku Rawat:

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)