Status Ranap

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDAYU
Jl. Raya Sidayu No. 01 Sidayu – Gresik Telp. 031-3949100, 031-3949333
Email : puskesmas.sidayu.gresik@gmail.com
Ruang Perawatan No. Rekam Medis
STATUS RAWAT INAP
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ...................................................... Mulai Sakit

Tanggal : ...................................
Jenis Kelamin / Umur : ...................................................... Masuk Ranap
Tgl : ...................................
Pekerjaan : ...................................................... Jam
: ...................................
Status Perkawinan : ...................................................... Keluar Ranap
Tgl : ...................................
Agama : ...................................................... Jam
: ...................................
Pendidikan : ...................................................... Dokter yg
Merawat : ...................................
Alamat : ...................................................... Diagnosa
Masuk : ...................................
...................................................... Diagnosa
keluar : ...................................
No. Telp : ...................................................... KODE ICD
X : ...................................
Nama Kepala Keluarga : .................................................... Status
Pembayaran : ...................................
II. RIWAYAT SAKIT
1. KELUHAN UTAMA
2. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

3. PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
5. RIWAYAT ALERGI

DINAS KESEHATAN
No. RekamMedis
Jl. Raya Sidayu No. 01. Sidayu-Gresik tlp. 031-3949100, 0313949333
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. K / U :
Kesadaran : GCS : / /
Tensi : / mmHg, Nadi : x/mnt, Suhu : °C, RR : x/menit
2. Pernafasan
● Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur
● Jenis : □ Dispnoe □ Kusmaul □ Ceyne stokes
● Suara Nafas: ( / ) Vasikuler, ( / ) Strodor, ( / ) Whezing, ( / ) Ronchi
3. Jantung
● Irama Jantung : □ Reguler □ Irreguler
● Bunyi Jantung : □ Normal □ Murmur □ Gallop
● Akral : □ Hangat □ Panas □ Dingin
4. Penginderaan
● Mata :
- Pupil : □ Isokor □ Anisokor
- Selera / Conjungtiva : □ Anemis □ Icterus
● Pendengaran / Telinga :
● Penciuman / Hidung :
5. Mulut dan Tenggorokan :

● Lidah : □ Bersih □ Kotor
● Tenggorokan : □ Nyeritelan □ Pembesaran tonsil □ Hiperemi
● Mukosa Mulut : □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
6. Kulit
● Warna kulit : □ Icterus □ Sianosis □ Kemerahan □ Pucat
● Turgor : □ Baik □ Sedang □ Jelek
● Odema : □ Ada, Lokasi :………………………….. □ Tidak
7. Leher
● Pembesaran Kel. Thyroid : □ Ada, Ukuran :………………………….. □ Tidak
● Pembesaran Kel. Lympa : □ Ada, Ukuran :………………………….. □ Tidak
8. Abdomen
● Bising Usus: □ Ada : ……………..x/menit □ Tidak
● Abdomen : □ Tegang □ Kembung □ Acites □ Nyeri Tekan, Lokasi………...............
● Pembesaran Hepar : □ Ya □ Tidak
● Pembesaran Lien : □ Ya □ Tidak
9. Ekstremitas
● Akral : □ Hangat □ Dingin
● Edema : □ Ya, Lokasi : ...................................................... □ Tidak
10. Genital + Anus
● Hernia : □ Ya □ Tidak ● Haemoroid : □ Ya □ Tidak
DINAS KESEHATAN No. RekamMedis
LEMBAR VISITE PPA
Tanggal Visite Advis Paraf

/ PPA
Jam
Tanggal Visite Advis Paraf
/ PPA
Jam
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK No. RekamMedis
DINAS KESEHATAN
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN
NamaPasien : Ruang :
Umur / Seks : Diagnosa Medis :
Pengkajian :
DiagnosKeperawatan / Kebidanan :
□Ketidak efektifan bersihan jalan nafas ( Asma, ISPA, Hemaptoe, Kejang, COB, Tetraplegi )
□ Gangguan Pertukaran Gas ( Anemis, ALO )
□ Pola nafas tidak efektif ( Efusi Pleura, Fr. costa, TB, Asma,, Anemis, Tetra Plegi, Kejang )
□ Perubahan Volume Cairan ( Perdarahan, GGK, Combustio, Vomiting, DHF, GE, Fraktur Femur, Acites )
□ Peingkatan TIK ( Tumor otak, COR, COS, COB, CVA, HT )
□ Penurunan Cura Jantung ( IMA, Decomp Cordis )
□ Nyeri ( IMA, Fraktur, Vulnus, Apendik, Combustio, Peritonitis, Glaukoma, Thypoid, Kolik,.........................................
)
□ Gangguan Termoregulasi ( Hypertermi, Hypotermi )
□ Perubahan eliminasi Urine ( Retensi, Kateter, DM )
□ Perubahan eliminasi Alvi ( Colostomy, Diare, Melena, Obstipasi )
□ Kerusakan Integritas Kulit ( Combustio, VA, Peny. Kulit, Alergi, Dermatitis, Scabies )
□ Cemas ( Akan dilakukan tindakan medis, Prosedur invasive, Kurang Pengetahuan )
□ ..............................................................................................................................................................
...............
□ ..............................................................................................................................................................
...............
Intervensi :
□ Bebaskan Jalan Nafas □ Penjelasan / HE □ Heating ( Jahit luka )
□ Atur Posisi □ Persetujuan Tindakan □ Pasang Infus
□ Oksigen □ Observasi □ Rawat Luka
□ Suction □ Injeksi □ EKG
□ Pasaang Bidai □ Obat Tetes
□ ......................................................
□ Kateter □ Suppositoria
□ ......................................................
Intruksi Dokter :

DINAS KESEHATAN No. RekamMedis
ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN (Lanjutan)
Tanggal/ Vital Sign Implementasi Paraf

Jam
Tensi RR GCS
mmH x/
g menit
Tanggal/ Vital Sign Implementasi Paraf
Jam
Tensi RR GCS
mmH x/
g menit
DINAS KESEHATAN
ASUHAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Nama Pasien : ..................................................... Diagnosa Medis : ...........................................
Umur / Sex : ..................................................... Ruang : ...........................................
Tangga Jam Code ICD Catatan Perkembangan Tanda

l X Tangan
S:
O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
●S : ᴼC ● N : x/menit ● RR :
x/menit
A : Masalah teratasi/ Sebagian teratasi
P : Lanjutkan / Hentikan Intervensi / Rujuk
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
Tangga Jam Code ICD Catatan Perkembangan Tanda Tangan

l X
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit
S:

● TD : / mmHg, ● GCS : / /
x/menit

DINAS KESEHATAN
RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP

MASUK DAN KELUAR
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : ...................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Umur : ............Tahun............ Bulan........... Hari
Alamat : ......................................................
Kec. : ............................................................
RT.................... RW......................
Kab. : ...........................................................
Desa : ............................................
Prop. : ............................................................
Pekerjaan : ......................................................
Status Perkawinan: ......................................................
Agama : ......................................................
2. Keluarga Terdekat
Nama penanggung jawab : ................................................ Umur : .............. Jenis Kelamin :
L / P *)
Alamat : .......................................... Pekerjaan : .............................. No.
Telp : .............................................
Status : Suami/ Istri/ Ibu/ Ayah/ Anak/ Lainnya *) : ..........................................
3. Masuk Puskesmas Sidayu TMT

Tanggal : .......................................... Jam : ......................... WIB
Jenis Kedatangan Pasien : □ Datang Sendiri □ Rujukan dokter/ Perawat/ Bidan □
Rujukan Poli
Diagnosa Masuk Puskesmas : ..........................................
Dokter/ Perawat/ Bidan jaga yang menerima : ..........................................
Jenis Pembayaran : □ Umum □ BPJS PBI □ BPJS Non PBI
Keterangan Pasien Keluar Puskesmas Sidayu

(diisi oleh dokter yang memulangkan)
4. Diagnosa
● KODE ICD X : .......................................... ( ...................................................... )
● KODE ICD X : .......................................... ( ...................................................... )
● KODE ICD X : .......................................... ( ...................................................... )
5. Persalinan
Jenis Tindakan
Persalinan : .......................................................................................................................
Tanggal : .......................................... Jam : ......................... WIB
Penolong Persalinan : ........................................................
6. Keluar Puskesmas Sidayu

Tanggal : .......................................... Jam : ......................... WIB
Cara Keluar : □ Dengan Ijin □ Pulang Paksa □ Di Rujuk □ Lain-
lain : ..................................
Keadaan Keluar : □ Sembuh □ Belum Sembuh □ Meninggal > 48 Jam □ Meninggal >
48 Jam
Sebab
Kematian : .........................................................................................................................................
Lama Perawatan : ................................... Hari
7. Dokter Penanggung Jawab Pemeriksa

1. dokter .......................................
2. dokter .......................................
Tanda tangan Tanda tangan

dokter yang memeriksa Penderita / Keluarga
(............................................................) (............................................................)
Tanda tangan dan Nama Terang Tanda tangan dan Nama Terang

DINAS KESEHATAN
INFORMASI DAN EDUKASI

PEMULANGAN PASIEN
Nama Pasien : ..................................................... No. Register : ...............................................

Umur / Sex : ..................................................... Ruang : ...............................................
Alamat : ..................................................... Pekerjaan : ...............................................
Tanggal Masuk : ............................ Jam : .............. Tanggal Keluar : ....................... Jam : ..............
Dokter yang Merawat : ........................................... Diagnosa Medis : ...............................................
Jenis Pembayaran : □ Umum □ BPJS PBI □ BPJS Non PBI *
Catatan dokter/ Paramedis : .......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diet Khusus : ..........................................................................................................................................
Aktifitas : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Obat Pulang : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Perawatan Dirumah : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Lampiran Yang di sertakan waktu pulang* :

Hasil Pemeriksaan : .............................................................................................................................
Surat Keterangan Sakit : .............................................................................................................................
Surat Kontrol : .............................................................................................................................
Alergi Obat : .............................................................................................................................
Lain-lain : .............................................................................................................................
Dengan penjelasan di atas, kami selaku Pasien/ Keluarga pasien menyatakan telah MENGERTI
SEPENUHNYA dan akan MELAKSANAKAN DENGAN PENUH TANGGUNG JAWAB
Tanda tangan Tanda Tangan

Pasien/ Keluarga Pasien Kep. Ruangan/ Petugas Jaga
................................................ ................................................
*) Tandai atau conteng yang dipilih

DINAS KESEHATAN
LEMBAR KONSULTASI
Nama Penderita : No. Rekam Medis :
Umur, L / P : Ruang Perawatan :
Tanggal/ Dokter Isi Permintaan Konsul Jawaban Konsul Paraf/
Jam Konsulen nama
terang
DINAS KESEHATAN
PENEMPELAN RESEP OBAT

(Diisi oleh Perawat/ Bidan)
Nama Pasien : ..................................................... Diagnosa Medis : ...........................................

Umur / Sex : ..................................................... Ruang : ...........................................
RIWAYAT ALERGI OBAT (Tulis dengan tinta warna merah) :
…………………………………………………………….

Status Ranap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Status Ranap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

Ruang Perawatan No. Rekam Medis

STATUS RAWAT INAP

Nama Pasien : ...................................................... Mulai Sakit

II. RIWAYAT SAKIT

2. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

III. PEMERIKSAAN FISIK

5. Mulut dan Tenggorokan :

LEMBAR VISITE PPA

Tanggal Visite Advis Paraf

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Umur / Seks : Diagnosa Medis :

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN (Lanjutan)

Tanggal/ Vital Sign Implementasi Paraf

Tangga Jam Code ICD Catatan Perkembangan Tanda

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

Tangga Jam Code ICD Catatan Perkembangan Tanda Tangan

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

O : k/u : Lemah / Membaik / Memburuk

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK No. RekamMedis

RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP

3. Masuk Puskesmas Sidayu TMT

Keterangan Pasien Keluar Puskesmas Sidayu

6. Keluar Puskesmas Sidayu

7. Dokter Penanggung Jawab Pemeriksa

Tanda tangan Tanda tangan

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

INFORMASI DAN EDUKASI

Nama Pasien : ..................................................... No. Register : ...............................................

Lampiran Yang di sertakan waktu pulang* :

Tanda tangan Tanda Tangan

*) Tandai atau conteng yang dipilih

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PENEMPELAN RESEP OBAT

Nama Pasien : ..................................................... Diagnosa Medis : ...........................................

Anda mungkin juga menyukai