G.

KENYAMANAN
1.Keluhan tidak merasakan nyeri
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak

Jika Ya, Onset nyeri : ……………….

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualita Pola Hal-hal yang

(0-10) Nyeri Pencetus s Nyeri Seranga menyebabkan
n nyeri hilang
1
2
3
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Aktivitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODEPENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan,
Tertekan, Berat, Lain-lain
Y Intermiten
Tajam, Kram
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )
□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □ Tidak □ Ya,
- Lokasi......................................................................
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit□ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
6. Dekubitus : □ Tidak
□ Ya, - Lokasi :.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi...............................
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

H. POLA SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu Tidak terkaji
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
□ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂ a.Penis : □ Benjolan□ Luka□ Oedema □ Nyeri
b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya
Mammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................
Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun
8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :
......................................................................................................................................
...............................................................................................................................
I. POLA KOPING- TOLERANSI STRESS
1.Suasana hati : □ Gembira □ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
 4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Agama merupakan hal yang
penting dan taat pada aturan agamanya.
b. Ajaran agama yang dilakukan ? tidak terkaji
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan