Rumah Sakit Yan — "ASSYIFA" (347418 J. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI ein No. 3 Telp. 222663 Fax. 213433 02.08.1967 CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN DI RUANG OPERA‘ SIGNINJam:1B* TIME OUT... [SIGN OUT :..A. AKTIFITAS ‘Sah Bim AKTIFITAS Sah | Bim AKTIFITAS Sah [ Bim f, Pasien telah . Konfirmasi nama 1. Perawat melakukan \dikonfirmasikan a anggota timdan peran |) konfirmasi secara verbal dengan tim oy la. Identitas dan gelang 12. Dokter operator, la. Nama prosedur tindakan | * ldoktter anestesi dan bedah LA] [pesawatimetaaian konfirmasi secara verbal lb. Lokasi operasi ja. Nama pasien 4 b. Instrument lengkap/tidak 4 Ic. Prosedur lb. Prosedur ass: $O.tembar ld. Informed consent | |. Lokast dimana insisi jarum ..ubuah loperasi d akan dibuat le. Informed consent / jc. Spesimejn / jaringan telah] Janestesi diberi label | 4 2. Lokasi operasi sudah Jd. Apakah ada masalah Jdiberi tanda | |dengan peralatan selama d loperasi 13, Mesin dan obat anestesi 2, Dokter operator, dokter |_| Isudah dicek lengkap anestesi dan perawat melakukan review masalah jutama apa yang harus / diperhatikan 14. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi Ya_| Tak IS. Apakah pasien 3, Apakah mendapatkan antibiotic Imempunyai riwayat alergi? |profilaksis 6. Kesukaran [\Ja. Nama obat: bernafas/resiko aspirasi? oe a 17. Menggunakan alat bantu by Jam diberikan (sebaiknya tidak Webih dari 30 menitsebelurmya 18. Resiko perdarahan lebih | Jdari 500 ml? 19. Dua akses intra vena dan | A Review dokter operator langkah rencana therapy cairan apa yang akan dilakukan bila kondis kritis, lamanya operasi dan lantisispasi kehilangan darah 4. Antisipasi kejadian kritis lb, Review dokter anestesi apakah lada hal khusus yang diperhatikan |damReAMAAperawat apakah peralatay sudah steril/sigg 5. Apakah foté \ |sudah ditayangkén (CT Scan/MRI \ TMT ia-dolah Tea Dokter Opd Sot TIM OPERASI Ted Dokter Opertor pai Qe Dokter AnéStesi a eval a ah BA am pp: 18993 NAP: 18993 {Dokter Anestesi Perawat P-RiningiKurniasin, AMI NP: 18993