mine RM.12 REV.03/X/2019 Rumah Sakit Islam "ASSYIFA" worn. 4B 2qe8 Jl. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI Jara? ytenn ‘Tanggal Labir (Motion dts atau tempeikan Stiker) Telp. (0266) 222663 Fax (0266) 213433 ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP (Diisi oleh tenaga keperawatan, Pengkajian int harus dlsi max dalam 24 jam setefah pasien masuk rawat inap) (02%. Tangga Pengatan 209022. (> ‘Tanggal masuk Rumah Saki _Jam:.. A. STATUSFISIK 1. Cara aT Ckursi Roda O Brankart ©) Lainya :. 2, AsalMasuk: 21GD C1 Poliklinik 3. Tanda Vital Tekanan Dara aN OO, enonttig sisi) nde eo Ac seo mh ee ‘Composmentis OSomnolent OSopporous Apatis O koma B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama 2 Te eye 3. Riwayat Kesehdta ‘= Pernah dirawat di RS | Ya, Penyakit... © Riwayat Pemakaian Obat ‘| Ya, Sebutkan Ha 4. Riwayat Alergixe1 Tidak Ya, Sebutkan 5. Riwayat penyakitkeluarga: CTidak Ada C)Ada, sebutkan: 6. Riwayat PenyakitPenyerta: 1M — Olipertensi' GKolesterol Ci Genetik oTBc OKanker —_ Cjantung = Hepatiti idak Ada Lainnya.... C._KEBUTUHAN BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, SOSIAL, SPIRITUAL DLL 1. Pola Seksual Dan Reproduksi Jumlah anak orang Meni umur : tahun ‘Angk pertama lahir umur tahun Pernah menderita penyakit kelamin : C)Tidak ©) ya, Jenis/ keluhan 2, Status Psikologis fenang CCemas OTakut OMarah GSedih Ckecenderungan bunuh diti dilaporkan ke Lain-lain, sebutkan on 3. Status Sosial, Ekonomi, Kultural a). tidaangan pasten dengan angaota keluargaBibatk ida bate b)_ Kerabat terdekat atau penanggungjawab yang dapat dihubung Nama:.ekst fe ©) Pekerjaan Pasien: d) Suku Bangsa: 4. Spiritual Keyakinan Agama: = UUslam OLainnya., Kemampuan Beribadah: Wal Beribadah: DLiligh 1 Belum Baligh CV Halangan Lain. ‘Thaharoh SHperwudlu — O Tayammum er Shalat (A verdii Dudu Berbaring Aseomen Awal Pasien Rowat Inap ‘Paget5. Status mental: far dan orientasi baik GPerilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: .. D. ASSESMEN NYERI Ada masalah perilaku, sebutkn 1. Nyeri ‘7a, Bila ya lanjutkan dengan deskripst : Provokatif: Paliaif:_Ox : Kualitas: Region: Time: 2, Beri Tanda: (VY) diarea yang NYERI (6) Diarea yang terdapat Chest Thorax Tube (x) diarea yang terdapat LUKA (+) diarea yang terdapat KREPITASI - © Tak dapat dinilai nae FLACC Pain Scale NUMERIC SCALE a mia §) 1-7 tahun atau pasien yang tidak §] 22 7Tatundanpasion |g &| dapat komuntkasi secara verbal dewasa (Pasien yang dapat | 3 berkomunikasi) Ekpresi Wajahe Ekpresi Wajah: Tidak Nyeri 7 iy ORileks 0 | Gotot wajah riteks ° (GMeringis, otot wajah 1 | OMeringis i |_-tegang OWajah tegangrahangmengunet | 2 ‘Menangis: Kaki Pasien dapat berkomunikasi | 1-3 | OTidak Menangis © | GPosisi normal/ santai 0 | dengan baik ‘OMerengeke 1 | OGelisah, tegang 4 Menangis kuat 2_| OMenendang atau kakidiangkat__| 2 Pola Nafas: “Aktivitas: Pasien menyeringal, mengikuti | 46 | ORiteks, nafas reguler 0 | GBegerak dengan mudah © | perintah dengan. baik, dapat | Ada perubahan pola nafas | 1 | Pinggang menggeliat kedepan dan | 1 | mendeskripsikan dan (tidak teratur, lebih cepat, kebelanag, menunjukan lokasinyeri, tersedak) Badan melengkung kaku atau | 2 menyentak-nyentak Ekstremitas atas: Menangis: Pasien terkadang tidak dapat | 7-9 ‘ODitkat © | Tidak menangis 0 | mengikuti perintah — namun DRelaksasi 1 | GMerintih, — merengek, seskali | 1 | masth bisa merespon tindakan, OFleksi 2 | mengeluh dapat mengalokasikan nyeri, OD Ekstensi 3 | OMenangis terus —_menerus, | 2 | tidak dapat-mendeskripsikan, berteriak,sering mengeluh tidak dapat dlilibkan dengan | distraksi dengan relaksasi nafas Ekstremitas bawah: Konsolabilitas: Pasien sudah tidak bisa diajak | 10 ODiikat © | OMudah ditenangkan © | Komunikasi DRelaksasi 1 | GDapat —ditenangkan dengan | 1 | OFleksi 2 | sesekali sentuhan, pelukan atau | CEkstensi 3. | diajak bicara untuk’ mengalihkan | perhatian (distraksi) | Gulie ditenangkan atau diduat ; | nyaman dengan sentuhan maupun | 2 pelukan Tingkat Kesadaran: : = omidur o | Osadar + | GRewel 2 Instruksf: Observasiamatitingkatlaku pasion dan berikan skor dart masing-masing kategori kemudian jumlabkan untuk total skore Total Skor “Total Skor Total Skor | 0-3(Ringan) 0-3 (Ringan) 0 (tidak nyeri) [ 4 (Sedang) 4-6 (Sedang) 13 sedikit mengganggu ADL > 4 (Berat) 97-10 (Berat ringan) [Ace ‘mengganggu ADL edang) 7-10 Tidak dapat melakukan ADL berat) _ssesmen Awal Pasien Rawat Inap PageRumah Sakit Islam "ASSYIFA" Jl. Jend. Sudirman No. 3 SUKABUMI Telp. (0266) 222663 Fax (0266) 213433 tom 45M Jeniskelamin ; | NUN ‘Tanggal Lahir (Tempelkan stter ja tersedia) ‘ahvun, bisa berkomunikasi) ‘Wong: Baker Pain Rating Scale (Pasien > 7 oo 20 4060 ag 100 Reed Raut wajahWdak ada nyeriyangdirasakan [6 Raut walah nyeri 2 Ratt wajah, sik nyert 8 Raut wajahnger parah 4 Rautraah 4 myer lumayan parah to yer sangatparah ‘Mints pasien untuk memilih wajah yang Kiranya paling menggambarkan rasa nyeri yang sedang mereka alami E._ SKRINING RESIKOJATUH a ANAKANAK § DEWASA S| tansiacowranio moverteD g @ cener’ouierr ran scauy | %| qworserauiscauy | % | srrari.syonersconinc) a [Eta 43jam/tidakmenjateni | 1 | keterbatasan daya ‘OMenggunakan kurst roda=2 =7. | |(_pembedahan ingat Gimmobitisasi = 3 | Assesmen Awal asien Rawat Inap age[ Penagunaan obat-obatan: : — ‘GPenggunaan multip 3 sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, diuretik, antidepresan, narkose pencahar, Total Skor ‘Total Skor aa OPenggunaan salah satu obat | 2 diatas Penggunaan medikasi 1 Jainnya /tidakada medikasi Resiko Ringan (0-24) | CiResikoRingan (0-5) acta! ‘Resiko Sedang (25-44) | CResikoSedang (6-16) CPResiko Ringan (7-11) CResiko Berat (245) | GResikoBerat (17-30) CDResiko Berat (212) F, STATUS FUNGSIONAL PENGKAJIAN MANDIRI (1 POIN) KETERGANTUNGAN (POIN 0) Axtiveras | Tidakeperlu supervise, arahan | Memerlukan supervisearahan, atau bantuan personal bantuan personal atau asuan penuh |__| ‘MANDI [OF Mandir secara penuh CF Perlu bantuan mandi pada lebih O Memerlukan bantuan hanya dari 1 bagian tubuh pada satu bagian tubuh missal | CO Bantuan saat masukataukeluar | | | = punggung, area genitalia amar mandi atau shower _atau ekstremitas yang terkena | (Mandi dilakukan oleh orang lain MEMAKAIBAJU|ADapat mengambil pakaian | CP Perlu bantuan memakai baju | dari Jemari baju dan laci sendiri | Memakai bajudan pakaian | ©) Perlubantuan dipakaikan baju | | | | i escaralangish ‘eacarn ening Memerlukan bantuan | _mengikat ali sopatu TOILETING [2X Dapat pergi ke kamar mandi | Perlubantuan penuh untuk | Z (© Dapat naik dan turun dari berpindah ke toilet 5 toilet © Dapat membersihkan dri \ | g 1D Dapat merapikan baju (J Memerlukan pispot atau popok 2 Dapat membersihkan area 2 genital tanpa bantuan yw | BERPINDAH [737 Dapat berpindah dar danke | CT Memerlukan bantuan berpindah ] — | tempat tempat tidur atau kursitanpa | dari tempat tidur atau kursi | 8 bantuan Memerlukan bantuan berpindah | ! secara penuh - |_| KONTINENSIA |” Dapat mengendalikan dan | CD Inkontinenseia BAK atau BAK menahan rasa ingin buang air | sebagian atau total \ kecil (BAK) dan buang air Asesar (BAB) __ _| MAKAN PD dapat mengaribil makanan | CO) Memerlukan bantuan sebagian dar pirig ke muluttanpa atau total saat proses makan bantuan G Memerlukan metode parenteral | | Persiapan makan dapat dilakukan oleh orang lain - || TOTALSKOR \ ‘Keterangan :* Lakukan bantuan ADL sesual dengan tingkat Ketergantungan | Total Skor :6~pasien mandiri | sein ketergantungan sedang ee rene 4d Assesmen Awal Basin Raat Inap PagesRumah Sakit Islam "ASSYIFA" No. RM 432908 Jl.Jend, Sudirman No. 3 SUKABUMI Nematentan Oy ‘Tanggal Lahie 3 Fax (0266) 213433 Telp. (0266) 222663 Fax (0266) (Tempelian Suter ka tersed G._SKRINING NUTRISI No Parameter - Nilai Skor 1. | Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan? ‘D Tidak (tidak terjadi penuunan dalam 6 bulan terakhir) 0 o ‘BiTidak yakin (Tanyakan apakah baju/celana terasa longgar) Z 1 ‘Ya, berapa penurunan berat badan tersebut? i _| [+ 1sKg k z + 6:10 Kg [2 | | + 11-15 kg 3 - .>15kKe 4 - ‘Tidak yakin _ Z 2. | Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun **?(misalnya asupan makan hanya % dari biasanya) =| OTidak oO 0 | 2 Ova 1 3) 3 _| Sakiteerat*) g| Tidak 0 o 3 \ Oya 2 | g Total Skor D Kesimpulan dan tindak lanjut: OF Total skor > 2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi___ Total skor < 2, skrining ulang 7 hari | Keterangan: | ‘Total skor2 2: rsiko malnuttisi | ‘= * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi | ‘+ ** Asupan makan yang bururk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan ‘© Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau | obesitas dapat bersiko terjadinya malnutrisi | *** Penyyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya: dirawat di HCU/ICU,penurunan | kesadaran, kegawatan abdomen (perdarahan, ileus, peritonitis, sites massif, tumor intra abdomen besar, post operasi), gangguan pernafasan berat, keganasan dengan komplikasi, agal jantung, gagal l ginjal kronis, gagal hati diabetes mellitus, atau kondisi sakit berat lain, H,_SKRINING RISIKO DEKUBITUS PENGKAJAN ] 1 2 3 4 ‘SKOR S| Pensers Keterbatasan | Sangat terbatas | Keterbatasan Tidak ada 2 | KELEMBABAN Lembab | Sangatlembab | Kadang-kadang | Tidak ada s terus lembab lembad | 4 2 ac menerus _| 3% | axriviras Ditempat | Diatas kursi | Kadang-kadang Sering = tidur “berjalan barton. | He Z | MOBILISASI Tidak dapat | Pergerakan Keterbatasan Tidak ada | z __|__bergerak | sangatterbatas | ___ringan. | keterbatasan A &% | STATUS NUTRISI_| Sangat buruk | Tidak adekuat ‘Adekuat | Baiksekali | 3 FRIKSI/GESEKAN | Bermasalah | Potensimasalah | Tidakadamasalah | | at _TOTALSKOR | 22. Definisi Risiko: C)<10 = risiko sangat tinggi © 10-12 = risiko tinggi - 13-14 = risiko sedang 1 15-18 = berisiko > 19 = risiko rendah/tidak berisiko Assesmen Awal Pasien Rawat Inap agesI._PENGKAJIAN SISTEM PENGKAJIAN (© Obstruksi saluran nafas atas Dada Tidak ‘© Sesak nafas (dyspnea): OaAda Tidak + Pemakaian alt bantu nafas:: Tidak 1 Ya, menggunakan (binasolkanu/simple mask/ i rebreathing mask/Non rebreathing mask/Endotrachea Tube/Trachea canule/ventilator*) B | Oksigen tstoeetom B |e paue Gada Th tidakada | sputum: CF fakada 0 Ada, ann «+ Bunyinafas -EFNormal 1 Abnormal (Wheezing/Rales/Ronchi*) + Thorax: -£FSimetris Ch Tidak simetis © Krepitasi: -€FTidak Oya, area: mse ++ Chest Thorax Tube Ai tidak Oa, = ee TABS... nfmeit Reguerireguler) [+ Konjungtiva :CPucat2YMerah Mudo | « Riwayat pemasangan slat -ETidak “Ada, (pace maker/ring*) g uit ‘yarMiormal Tidak (Pucat/cyanosis/Hyperemis/ekimosis*) Bp teerour Biiast Doren Daher eevee (© Bunyi Jantun, 28 Normal 0 abnormal (Murmur/ op*) § | > eouemtas [CRT Len tk ] B | 5 erpasang Nichiban/TR band CF Tidak Ya, Ae ion ea = Edema eDMTidak Ada Are wa eraat 1/2/3/8° ‘= Mata Fangs! penglhatan wer ‘D Tidak, sebutkan Konjungtiva DAnemis AA Tidak s Reflex pupil terhadap cahaya Dwvormal Tidak, sebutkan = sclera Otter Bisse 2 Memaai Alt Bantu risk i é + Hidung Fungsi Peneiuman : "Beal Tidak | = ‘© Telinga Fungsi Pendengaran : Baik OTidak | Memakai Alat Bant ' ae Ya, sebutkan .......... | + _Mulut _ Fungsi Pengecapan . Baik O Tidak, sebutkan. aye Zriidak hada, are’ | 333 “At Mandir| 0 dibantu, alat bantu: | 274 | Frekuensi eT ae | + Mual Tidak Ova + Muntah #OTidak Ye, Warna: Y~ = fees st Konsstens |» muue& Pharyne if Mukosa 2a embab Okering Olesi ——ONodul zl Lida Fwamnain@¢ nner Ukus Clada Tidak EJ retieks Mencian --2r dapat Tidak B+ Reetamengamah dapat Tidak a © Alot bantu Tidak ‘Dya, (NGT/OGT*) © Abnomen Qaim, Bentuk: CO Kembung ©) Oatar stoma ove + rain Yo, (Siicon/T-Tube/Penrose*) ‘* Kesulitan bicara 2¥ Tidak Dada 4 Kelemahan alat gerakfI Tidak Cl ada (lanjut ke pengkajian persyarafan) Terpasang EVD (external ventricular drain) 60 TAHUN) Kondisifisik dan mental (khusus lansia ) <12 01215 0 16-20, AKS: ABCDEFG : k cada derajat of oll o Ml oO ic rotidak aya, permah ..-bulaMerw. tahun yang lal a rotidak aya di area... @ tidak 0 ya (Congkat/alker/kurst roda/lainya f soskor 1-4 05-9 039 g Memori balk — oseringlupa a tidak ingat hb. Skorstatusminimental —:oskor 0-2 0340 = 57 840 Assesment asin Rawat Tnap Page?M, DATA DIAGNOSTIK 1, Laboratorium 2. Radiologi 3, Lain-lain N. KEBUTUHAN EDUKASI 1. Apa yang saudara ketahut tentang penyakit saudara?... 2, Informasi apa yang ingin saulara ketahui/yang diperlukan?.. (0. PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANNING) rempat tinggal pasten 5AF Ru a PASIEN Usia diatas 60 tahun [ Pasien tinggal sendiri_ | Tempattinggal pasien memiliki tanga ‘Memerlukan perawatan lanjutan dirumah ‘Mempunyai keterbatasan kemampuan merawat dirt hndek. he. ee 3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjuthya?.. Chapartemen PPasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat _| 7.__| Kesulitan mobilitas gerak [7] Memeriukan alat bantu [3.7] Memerlukan pelayanan medis 10._| Memeriukan pelayanan keperawatan | (CI | Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari TZ 12. | Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat Keseimpulan: Membutuhkan edukasi perencanaan pulang (jika YA lanjutkan ke formulir edukasi) P. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN {Ci Bersihan Jalan napas tidak efeltif ‘Gamang | D Gangguan pertukaran gas GNayaman |G Pola napas tidak efektif i Gangguan integritas kulit /jaringan Jae CO Hipertermia / Hipotermia 7D Penurunan curah jantung Gi Inkontinensia / Retensio urin | Dintoleransi aktifitas O Gangguan komunikasi verbal @ | Gi Resiko cidera Kurang perawatan dirt | Cikelebihan/ Kurang volume calran O Konfik peran 1 Perubahan perfusijaringan jantung paru / jaringan | fa’Cemas ‘tak / perifer (GGangguan pola tidur | D Gangguan mobilitas fisik G Harga diri rendah | ‘D Konstipasi Gi Koping individu tidak efekti? |G Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan | CO) Tumbuh kembang | GD Resiko Infeksi /PK. infekst / PK. Sepsis CO Menyusui kurang efektit | i Keseimbangan cairan & elektrolit Oi syok anafilatik (khemotherapi) | | co Ganguuan Persepsi Sensori OPerdarahan | Resah O Kurang Pengetahuan seaih Diagnosa Kebidanan ie [ Waktu selesai pengkajian pukul : Perawat Foon oo Tanda Tongan & Nam Assesmen As Psion Rot nap