BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Cedera kepala adalah cedera yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak
(Brunner dan Suddarth, 2013). Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian
dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas. Disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi
korban kerumah sakit, penilaian dan tindakan awal diruang gawat darurat sangat
menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis
dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak.

Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi

unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala menjadi ringan segera ditentukan saat pasien
tiba dirumah sakit (Mansjoer Arif, 2000).

Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000 kasus cedera kepala.
Dari jumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami kecacatan dan 50.000 orang
meninggal dunia. WHO memperkirakan pada tahun 2020 kecelakaan lalu lintas akan
menjadi salah satu penyebab penyakit dan trauma ketiga paling banyak di dunia. Setiap
tahun diperkirakan terdapat 1,4 juta kasus cedera kepala, dengan lebih dari 1,1 juta yang
datang ke Unit Gawat Darurat (World Health Organization, 2010).

Di Indonesia, cedera kepala berdasarkan hasil Riskesdas 2013 menunjukkan insiden

cedera kepala dengan CFR sebanyak 100.000 jiwa meninggal dunia (Depkes RI, 2013).
Proporsi bagian tubuh yang terkena cedera kepala 11,9 % dan proporsi cedera kepala
menurut provinsi, untuk Nusa Tenggara Timur sebesar 15%. (Riskesdas, 2018)

Akibat cedera kepala pasien mengalami perubahan fisik maupun psikologis. Cedera
kepala merupakan keadaan yang serius, asuhan keperawatan pada penderita cedera kepala
memegang peranan penting terutama dalam pencegahan komplikasi. Peran seorang
perawat yaitu untuk merawat pasien agar mempercepat proses penyembuhan saat pasien
dirawat di Rumah Sakit, sehingga perawat yang bertugas adalah perawat yang dituntut
untuk tindakan kegawat daruratan secara cepat, tepat, dan tanggap khususnya penanganan
1
 pasien pada cedera kepala (Brunner dan Suddarth, 2013). Oleh karena itu, perawat
diharapkan memiliki pengetahuan yang baik dalam menangani pasien dengan cedera
kepala agar dapat menekan mordibitas dan mortilitas penanganan yang tidak optimal dan
terlambatnya rujukan yang dapat menyebabkan keadaan penderita semakin memburuk dan
berkurangnya pemulihan fungsi (Nurarif, 2002).

Berdasarkan latar belakang tersebut maka penulis tertarik untuk mendapatkan

gambaran tentang Asuhan Keperawatan Pasien Cedera Kepala Ringan (CKR) Dalam
Memenuhi Kebutuhan Perfusi Jaringan Serebral Akibat Peningkatan Tekanan Intrakranial.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah gambaran asuhan keperawatan pasien cedera kepala ringan.

1. Tujuan Umum

Mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala ringan.

2. Tujuan Khusus

a. Mendeskripsikan pengkajian pada pasien cedera kepala ringan.

b. Merumuskan diagnosa kepeawatan pada pasien cedera kepala ringan.

c. Menyusun rencana asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala ringan.

d. Mengimplementasi rencana keperawatan pada pasien cedera kepala ringan.

e. Mengevaluasi tindakan keperawatan pada pasien cedera kepala ringan.

3. Manfaat Studi Kasus

a. Masyarakat
Membudayakan pengelolaan pasien dengan masalah Cedera Kepala Ringan.
b. Perkembangan Ilmu Pengetahuan Dan Teknologi Keperawatan
Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan dalam
perawatan Cedera Kepala Ringan.
c. Penulis
Memperoleh pengalaman dan mengaplikasikan hasil riset keperawatan khususnya
dalam perawatan Cedera Kepala Ringan.

2
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Anatomi dan Fisiologi Kepala

Gambar 2.1 : Anatomi dan fisiologi kepala

a. Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu Skin atau kulit,
Connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea
aponereutika, loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar dan
pericranium. Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga
perdarahan akibat liseran kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan
darah, terutama pada bayi dan anak- anak.

b. Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis krani. Tulang
tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan
oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini
dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat
melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan
deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu: fosa anterior
tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior
ruang bagi bagian bawah batang otak serebelum.
Struktur tulang yang menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang
kranium dan tulang muka. Tulang kranium terdiri dari 3 lapisan: lapisan luar,
diploe dan lapisan dalam. Lapisan luar dan dalam merupakan struktur yang
kuat sedangkan diploe merupakan struktur yang menyerupai busa. Lapisan
dalam membentuk rongga / fosa: fosa anterior (didalamnya terdapat lobus
 frontalis), fosa tengah (berisi lobus temporalis, parietalis, oksipitalis), fosa
posterior (berisi otak tengah dan sereblum)

c. Lapisan pelindung otak / Meninges

Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter, arakhnoid dan piameter.

1) Durameter ( lapisan sebelah luar )

Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan
kuat. Durameter ditempat tertentu mengandung rongga yang
mengalirkan darah vena ke otak.

2) Arakhnoid (lapisan tengah)

Merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter
membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi
susunan saraf sentral.

3) Piameter (lapisan sebelah dalam)

Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak,
piameter berhubungan dengan araknoid melalui struktur- struktur
jaringan ikat yang disebut trabekel (Ganong, 2002)

d. Otak

Gambar 2.2 Otak

Otak terbagi menjadi 3 bagian utama, yaitu:

1) Serebrum

Serebrum merupakan bagian otak yang terbesar dan paling menonjol.

Disini terletak pusat-pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik
dan motorik, juga mengatur proses penalaran, ingatan dan intelegensia.
Serebrum dibagi menjadi hemisfer kanan dan kiri oleh suatu lekuk atau
celah dalam yang disebut fisura longitudinalis mayor. Bagian luar
hemisferium serebri terdiri dari substansial grisea yang disebut sebagai
 kortek serebri, terletak diatas substansial alba yang merupakan bagian
dalam (inti) hemisfer dan dinamakan pusat medulla. Kedua hemisfer
saling dihubungkan oleh suatu pita serabut lebar yang disebut korpus
kalosum. Di dalam substansial alba tertanam masa substansial grisea
yang disebut ganglia basalis. Pusat aktifitas sensorik dan motorik pada
masingmasing hemisfer dirangkap dua, dan biasanya berkaitan dengan
bagian tubuh yang berlawanan. Hemisferium serebri kanan mengatur
bagian tubuh sebelah kiri dan hemisferium kiri mengatur bagian tubuh
sebelah kanan. Konsep fungsional ini disebut pengendalian kontra
lateral. Setiap hemisfer dibagi dalam lobus dan terdiri dari 4, yaitu:

a) Lobus Frontalis : Kontrol motorik gerakan volunteer, terutama

fungsi bicara, kontrol berbagai emosi, moral tingkah laku dan etika.

b) Lobus Temporal : Pendengaran, keseimbangan, emosi dan memori.

c) Lobus Oksipitalis : Visual senter, mengenal objek

d) Lobus Parietalis : Fungsi sensori umum, rasa (pengecapan)

2) Otak Kecil (serebellum)
Otak kecil terletak di bawah otak besar pada bagian belakang otak,
tepatnya di bawah lobus oksipital. Sama seperti otak besar, otak kecil
juga memiliki 2 belahan. Otak kecil bertanggung jawab dalam
mengendalikan gerakan, menjaga keseimbangan, serta mengatur posisi
dan koordinasi gerakan tubuh. Bagian otak ini juga berperan dalam
mengendalikan gerakan halus, seperti menulis dan melukis.

3) Batang otak (brainstem)

Suzanne C Smeltzer (2001), Nervus kranialis dapat terganggu bila
trauma kepala meluas sampai batang otak karna edema otak atau
pendarahan otak. Kerusakan nervus yaitu :

a) Nervus Alfaktorius ( Nervus Kranialis I )

Nervus alfaktorius menghantarkan bau menuju otak dan kemudian
diolah lebih lanjut. Dengan mata tertutup dan pada saat yang sama
satu lubang hidung ditutup, penderita diminta membedakan zat
aromatis lemah seperti vanila, cau de cologne, dan cengkeh. Fungsi
saraf pembau.

b) Nervus Optikus (Nervus Kranialis II)

Nervus optikus menghantarkan impuls dari retina menuju plasma
optikum, kemudian melalui traktus optikus menuju korteks
oksipitalis untuk dikenali dan diinterpretasikan. Fungsi: Bola mata
untuk penglihatan.
c) Nervus Okulomotorius (Nervus Kranialis III)
Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital (otot penggerak bola
mata). Fungsi sebagai penggerak bola mata.

d) Nervus Troklearis (Nervus Kranialis IV)

Sifatnya motorik, fungsi memutar mata, sebagai penggerak mata.

e) Nervus Trigeminus (Nervus Kranialis V)

Nervus Trigeminus membawa serabut motorik maupun sensorik
dengan memberikan persarafan ke otot temporalis dan maseter,
yang merupakan otot-otot pengunyah. Nervus trigeminus dibagi
menjadi 3 cabang utama:

 Nervus oftalmikus sifatnya motorik dan sensorik.

Fungsi: Kulit kepala dan kelopak mata atas.

 Nervus maksilaris sifatnya sensorik.

Fungsi : Rahang atas, palatum dan hidung.

 Nervus mandibularis sifatnya motorik dan sensorik.

Fungsi : Rahang bawah dan lidah.

f) Nervus Abdusen (Nervus Kranialis VI)

Sifatnya motorik, mensarafi otot-otot orbital. Fungsi: Sebagai saraf
penggoyang bola mata.

g) Nervus Facialis (Nervus Nervus Kranialis VII)

Sifatnya motorik dan sensorik, saraf ini membawa serabut sensorik
yang menghantar pengecapan bagian anterior lidan dan serabut
motorik yang mensarafi semua otot ekspresi wajah, termasuk
tersenyum, mengerutkan dahi dan menyeringai. Fungsi: Otot lidah
menggerakkan lidah dan selaput lendir rongga mulut.

h) Nervus Auditorius (Nervus Kranialis VIII)

Sifatnya sensorik, mensarafi alat pendengar membawa rangsangan

dari pendengaran dari telinga ke otak. Fungsinya: Sebagai saraf
pendengar.

i) Nervus Glosofaringeus (Nervus Kranialis IX)

Sifatnya majemuk, mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf ini dpat
membawa rangsangan cita rasa ke otak.
 j) Nervus Vagus (Nervus Kranialis X).
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mengandung saraf-saraf
motoric, sensorik dan parasimpatis faring, laring, paru-paru,
esofagus, gaster intestinum minor, kelenjar - kelenjar pencernaan
dalam abdomen. Fungsinya sebagai saraf perasa.

k) Nervus Assesoris (Nervus Kranialis XI).

Saraf ini mensarafi muskulus sternocleidomastoid dan muskulus
trapezium, fungsinya sebagai saraf tambahan.

l) Nervus Hipoglosus (Nervus Kranialis XII)

Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah.
Saraf ini terdapat di dalam sumsum penyambung.

e. Tekanan Intra Kranial (TIK)

Tekanan intra kranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak,
volume darah intrakranial dan cairan serebrospiral di dalam tengkorak pada
1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan
berkisar ± 15mmHg. hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah
intrakranial dan cairan serebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan
waktu.
Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ±
15mmHg. Ruang kranial yang kalua berisi jaringan otak (1400gr), Darah (75
ml), cairan serebrospiral (75ml), terhadap 2 tekanan pada 3 komponen ini
selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa Monro- Kellie
menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam
tengkorak, adanya peningkatan salah satu dari komponen ini menyebabkan
perubahan pada volume darah serebral tanpa adanya perubahan, TIK akan
naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi menyebabkan turunnya batang
otak (Herniasi batang otak) yang berakibat kematian.

B. Konsep Cedera Kepala

1. Definisi

Cedera kepala adalah (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara
langsung maupun tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di
kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan jaringan
otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis (Sjahrir, 2012). Cedera
kepala merupakan suatu proses terjadinya cedera langsung maupun deselerasi
terhadap kepala yang dapat menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce
dan Nail, 2014).
 Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak (Morton, 2012). Cedera kepala meliputi luka pada kulit kepala,
tengkorak, dan otak.
Cedera kepala merupakan adanya pukulan atau benturan mendadak pada
kepala dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Susan Martin, 2010).

2. Klasifikasi
Penilaian cedera kepala dapat dinilai menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
(Tim Pusbankes, 2018)
Berdasarkan keparahan cedera :
1) Cedera Kepala Ringan (CKR)
- Tidakada fraktur tengkorak
- Tidak ada kontusio serebri, hematom
- GCS 13-15
- Dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi <30 menit
b. Cedera Kepala Sedang (CKS)
- Kehilangan kesadaran
- Muntah
- GCS 9-12
- Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung)
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
- GCS 3-8
- Hilang kesadaran >24 jam
- Adanya kontusio serebri, laserasi / hematom intrakranial
Tabel 2.1: Klasifikasi Cedera Kepala

Jenis Pemeriksaan Nilai

Respon buka mata (Eye)
- Spontan 4
- Terhadap suara 3
- Terhadap nyeri 2
- Tidak ada respon 1
Respon Verbal (Verbal)
- Berorientasi baik 5
- Berbicara mengacau (bingung) 4
- Kata-kata tidak teratur 3
- Suara tidak jelas 2
- Tidak ada respon 1
Respon motorik terbaik (Motorik)
- Ikut perintah 6
- Melokalisir nyeri 5
 - Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 4
- Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
- Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
- Tidak ada respon 1
Sumber: (Tim Pusbankes, 2018)

Macam-macam tingkat kesadaran (Tim Pusbankes, 2018):

1. Composmentis (normal)
a. Sadar penuh
b. Dapat dirangsang oleh rangsangan : nyeri, bunyi atau gerak
c. Tanda-tanda: sadar, merasa mengantuk atau sampaitertidur. Jika tidur
dapat disadarkan dengan memberikan rangsangan
2. Apatis (acuh tak acuh)
a. Acuh
b. Lama untuk menjawab terhadap rangsangan yang diberikan.
c. Tanda-tanda: sadar tapi tidak kooperatif.

3. Somnolent (ngantuk)
a. Keadaan ngantuk
b. Dapat dirangsang dengan rangsangan: dibangunkan atau dirangsang nyeri.
c. Tanda-tanda: sadar tapi kadang tertidur, susah dibangunkan, kooperatif
dan mampu menangkis rangsangan nyeri.
4. Dellirium (mengigau)
a. Penurunan kesadaran disertai peningkatan yang abnormal
b. Dapat dirangsang dengan rangsangan nyeri
c. Tanda-tanda: gaduh, gelisah, kacau, teriak-teriak, disorientasi.
5. Koma/sopor (tidak sadar)
a. Keadaan tidak sadarkan diri
b. Tidak dapat dibangunkan bahkan dengan diberikan rangsangan yang kuat.
c. Tanda-tanda: tidak adanya jawaban terhadap rangsangan yang diberikan.

3. Etiologi
Beberapa etiologi cedera kepala (Yessie dan Andra, 2013)
a. Trauma tajam
Trauma oleh benda tajam: menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan
cedera lokal. Kerusakan local meliputi contusion serebral, hematom serebral,
kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak
 atau hernia.
b. Trauma tumpul
Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera menyeluruh (difusi):
kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk, yaitu cedera
akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar pada hemisfer
serebral, batang otak atau kedua-duanya.
Akibat cedera tergantung pada (Yessie dan Andra, 2013) :
1) Kekuatan benturan (parahnya kerusakan).
2) Akselerasi dan deselerasi.
3) Cup dan kontra cup
4) Cedera cup adalah kerusakan pada daerah dekat yang terbentur.
5) Cedera kontra cup adalah kerusakan cedera berlawanan pada sisi desakan
benturan.
6) Lokasi benturan
Rotasi: pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan trauma regangan
dan robekan substansia alba dan batang otak. Depresi fraktur: kekuatan yang
mendorong fragmen tulang turun menekan otak lebih dalam. Akibatnya CSS
mengalir keluar ke hidung, kuman masuk ke telinga kemudian terkontaminasi
CSS lalu terjadi infeksi dan mengakibatkan kejang.

4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik dari cedera kepala (Yessie dan Andra, 2013) :
a. Cedera kepala ringan - sedang
1) Disoerientasi ringan
Disorientasi adalah kondisi mental yang berubah dimana seseorang yang
mengalami ini tidak mengetahui waktu atau tempat mereka berada saat itu,
bahkan bisa saja tidak mengenal dirinya sendiri.
2) Amnesia post traumatik
Amnesia post traumatik adalah tahap pemulihan setelah cedera otak
traumatis ketika seseorang muncul kehilangan kesadaran atau koma.
3) Sakit kepala
4) Bisa muncul secara bertahap atau mendadak.
5) Mual dan muntah
Mual adalah perasaan ingin muntah, tetapi tidak mengeluarkan isi perut,
sedangkan muntah adalah kondisi perut yang tidak dapat dikontrol
sehingga menyebabkan perut mengeluarkanisinya secara paksa melalui
mulut.
6) Gangguan pendengaran
Gangguan pendengaran adalah salah suatu keadaan yang umumnya
 disebabkan oleh factor usia atau sering terpapar suara yang nyaring atau
keras.
b. Cedera kepala sedang-berat
1) Oedema pulmonal
Edema paru adalah suatu kondisi saat terjadi penumpukan cairan diparu-paru
yang dapat mengganggu fungsi paru-paru. Biasanya ditandai dengan gejala
sulit bernafas.

2) Kejang infeksi
Kejang infeksi adalah kejang yang disebabkan oleh infeksi kumandi dalam
saraf pusat.
3) Tanda herniasi otak
Herniasi otak adalah kondisi ketika jaringan otak dan cairan otak bergeser
dari posisi normalnya. Kondisi ini dipicu oleh pembengkakan otak akibat
cedera kepala, stroke, atau tumor otak.
4) Hemiparase
Hemiparase adalah kondisi ketika salah satu sisi tubuh mengalami
kelemahan yang dapat mempengaruhi lengan, kaki, dan otot wajah
sehingga sulit untuk digerakkan.
5) Gangguan akibat saraf kranial

3. Gangguan otak
a. Comosio cerebri (gegar otak)
- Tidak sadar <10 menit
- Muntah-muntah
- Pusing
- Tidak ada tanda defisit neurologis
- Contusio cerebri (memar otak)
b. Tidak sadar >10 menit, jika area yang terkena luas dapat berlangsung >2-3
hari setelah cedera
- Muntah-muntah
- Amnesia
- Ada tanda-tanda defisit neurologis
4. Perdarahan epidural (hematoma epidural)
a. Suatu akumulasi darah pada ruang tulang tengkorak bagian dalam dan
meningen paling luar. Terjadi akibat robekan arteri meningeal
b. Gejala : penurunan kesadaran ringan, gangguan neurologis dari kacau
mental sampai koma
c. PeningkatanTIK yang mengakibatkan gangguan pernafasan,
 bradikardi, penurunan TTV
d. Herniasi otak yang menimbulkan : Dilatasi pupil dan reaksi cahaya hilang
- Isokor dan anisokor
- Ptosis
5. Hematom subdural
a. Akut: gejala 24-48 jam setelah cedera, perlu intervensi segera
b. Sub akut: gejala terjadi 2 hari sampai 2 minggu setelah cedera
c. Kronis: 2 minggu sampai dengan 3-4 bulan setelah cedera
6. Hematom intrakranial
a. Pengumpulan darah >25 ml dalam parenkim otak
b. Penyebab: fraktur depresi tulang tengkorak, cedera penetrasi peluru,
gerakan akselerasi - deselerasi tiba-tiba
7. Fraktur tengkorak
a. Fraktur linier (simple)
- Melibatkan Os temporal dan parietal
- Jika garis fraktur meluas kearah orbital atau sinus paranasal (resiko
perdarahan)
b. Fraktur basiler
c. Fraktur pada dasar tengkorak
d. Bisa menimbulkan kontak CSS dengan sinus, memungkinkan bakteri
masuk

5. Patofisiologi
Trauma yang disebabkan oleh benda tumpul dan benda tajam atau kecelakaan
dapat menyebabkan cedera kepala. Cedera otak primer adalah cedera otak yang
terjadi segera setelah trauma. Cedera kepala primer dapat menyebabkan kontusio
dan laserasi. Cedera kepala ini dapat berlanjut menjadi cedera sekunder. Akibat
trauma terjadi peningkatan kerusakan sel otak sehingga menimbulkan gangguan
autoregulasi.
Penurunan aliran darah ke otak menyebabkan penurunan suplai oksigen ke otak
dan terjadi gangguan metabolisme dan perfusi otak. Peningkatan rangsangan
simpatis menyebabkan peningkatan tahanan vaskuler sistematik dan peningkatan
tekanan darah.
Penurunan tekanan pembuluh darah di daerah pulmonal mengakibatkan
peningkatan tekanan hidrolistik sehingga terjadi kebocoran cairan kapiler. Trauma
kepala dapat menyebabkan odeme dan hematoma pada serebral sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial. Sehingga pasien akan
mengeluhkan pusing serta nyeri hebat pada daerah kepala (Padila, 2012).
 WOC CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

BENTURAN KEPALA

Trauma Pada Jaringan Lunak Trauma Kepala Robekan dan Distorsi

Rusaknya Jaringan Lunak

Cedera Jaringan Jaringan Sekitar Tertekan

Luka Terbuka
Hematoma NYERI AKUT

RESIKO INFEKSI
Peningkatan jumlah suplai darah ke daerah trauma

Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

Penurunan aliran darah ke otak

RESIKO GANGGUAN PERFUSI JARINGAN

SEREBRAL

Tekanan pada N. Vagus (N. X)

Merangsang pusat muntah

Mensefalon ( Otak Gangguan pernapasan

Tengah) tertekan

Sesak napas, / apnea, TIDAKEFEKTIFAN

Kehilangan Kesadaran obstruksi jalan napas POLA NAPAS
 ANSIETAS

RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

RESIKO CIDERA INTOLERANSI TIDAKEFEKTIFAN
AKTIFITAS BERSIHAN JALAN
NAPAS
6. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari cedera kepala (Andra dan Yessie, 2013):
a. Epilepsi pasca cedera
Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa
waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di kepala. Kejang bisa
saja baru terjadi beberapa tahun kemudian setelah terjadinya cedera. Obat-
obat anti kejang misalnya: fenitoin, karbamazepin atau valproat) biasanya
dapat mengatasi kejang pasca trauma.

b. Afasia
Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena
terjadinya cedera pada area bahasa di otak. Penderita tidak mampu memahami
atau mengekspresikan kata-kata. Bagian kepala yang mengendalikan fungsi
bahasa adala lobus temporalis sebelah kiri dan bagian lobus frontalis di
sebelahnya. Kerusakan pada bagian manapun dari area tersebut karena stroke,
tumor, cedera kepala atau infeksi, akan mempengaruhi beberapa aspek dari
fungsi bahasa.

c. Apraksia
Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan
ingatan atau serangkaian gerakan. Kelainan ini jarang terjadi dan biasanya
disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis atau lobus frontalis.
Pengobatan ditujukan kepada penyakit yang mendasarinya, yang telah
menyebabkan kelainan fungsi otak.

d. Agnosis
Agnosis merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan
merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran
atau fungsi normal dari benda tersebut. Penderita tidak dapat mengenali
wajah-wajah yang dulu dikenalinya dengan baik atau benda-benda umum
(misalnya sendok atau pensil), meskipun mereka dapat melihat dan
menggambarkan benda-benda tersebut. Penyebabnya adalah fungsi pada lobus
parietalis dan temporalis, dimana ingatan akan benda-benda penting fungsinya
disimpan. Agnosis seringkali terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala
atau stroke. Tidak ada pengobatan khusus, beberapa penderita mengalami
perbaikan secara spontan.

e. Amnesia

Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat

peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu.
 Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti. Cedera pada otak
bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristiwa yang terjadi sesaat
sebelum terjadinya kecelakaan (amnesia retrograde) atau peristiwa yang
terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan (amnesia pasca trauma). Amnesia
hanya berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam (tergantung pada
beratnya cedar) dan akan hilang dengan sendirinya. Pada cedera otak yang
hebat, amnesia bisa bersifat menetap. Mekanisme otak untuk menerima
informasi dang mengingatnya kembali dari memori terutama terletak di dalam
lobus oksipitalis, parietalis, dan temporalis.

f. Fistel karotis-kavernosus
Ditandai dengan trias gejala: eksoftalmus, kemosis, dan briit orbita, dapat
timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.

g. Diabetes insipidus
Disebabkan karena kerusakan traumatic pada tangkai hipofisis, menyebabkan
penghentian sekresi hormone antidiuretik. Pasien mengekskresikan sejumlah
besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia, dan deplesi volume.

h. Kejang pasca trauma

Dapat terjadi (dalam 24 jm pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut
(setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predisposisi untuk
kejang lanjut, kejang dini menunjukkan risiko yang meningkat untuk kejang
lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulasan.

i. Edema serebral dan herniasi

Penyebab paling umum dari peningkatan TIK, puncak edema terjadi setelah
72 jam setelah cedera. Perubahan TD, frekuensi nadi, pernafasan tidak
teratur merupakan gejala klinis adanya peningkatan TIK. Tekanan terus
menerus akan meningkatkan aliran darah otak menurun dan perfusi tidak
adekuat, terjadi vasodilatasi dan edema otak.Lama-lama terjadi pergeseran
supratentorial dan menimbulkan herniasi. Herniasiakan mendorong
hemusfer otak ke bawah/lateral dan menekan di enchepalon dan batang otak,
menekan pusat vasomotor, arteri otak posterior, saraf oculomotor.
Mekanisme kesadaran, TD, nadi, respirasi dan pengatur akan gagal.
j. Defisit neurologis dan psikologis
Tanda awal penurunan neurologis: perubahan TIK kesadaran, nyeri kepala
hebat, mual dan muntah proyektil.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic dari cedera (Andra dan Yessi, 2013) :
a. Pemeriksaan diagnostik
- X ray/CT Scan
- Hematom serebral
- Edema serebral
- Perdarahan intrakranial
- Fraktur tulang tengkorak
b. MRI: dengan atau tanpa menggunakan kontras
- Angiografi cerebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
- EEG: mermperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.

8. Pemeriksaan laboratorium
a. AGD: PO2, PH, HCO2, : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi
(mempertahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah
serebral adekuat) atau untuk melihat masalah oksigenasi yang dapat
meningkatkan TIK.
b. Elektrolit serum: cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi
natrium, retensi Na berakhir beberapa hari, diikuti dengan dieresis Na,
peningkatan letargi, konfusi dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.
c. Hematologi: leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum.
d. CSS: menenetukan kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid (warna,
komposisi, tekanan).
e. Pemeriksaan toksilogi: mendeteksi obat yang pengakibatkan penurunan
kesadaran.
f. Kadar antikonvulsan darah: untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif
mengatasi kejang.
9. Penatalaksanaan cedera kepala
Beberapa penatalaksaan pada pasien cedera kepala (Tim Pusbankes, 2018):
a. Penatalaksanaan cedera kepala ringan
1) Obsevasi atau dirawat di Rumah Sakit
- CT scan tidak ada
- CT scan abnormal
- Semua cedera tembus
- Riwayat hilang kesadaran
- Kesadaran menurun
- Sakit kepala sedang-berat
 - Intoksikasi alcohol/obat-obatan
- Fraktur tengkorak
- Rhinorea/otorea
- Tidak ada keluarga dirumah
- Amnesia
2) Rawat jalan
Tidak memenuhi criteria rawat. Berikan pengertian kemungkinan kembali ke
RS jika memburuk dan berikan lembar observasi.
Lembar observasi : berisi mengenai kewaspadaan baik keluarga maupun
penderita cedera kepala ringan. Apabila dijumpai gejala-gejala dibawah ini
maka penderita harus segera dibawa ke RS:

- Mengantuk berat atau sulit dibangunkan

- Mual dan muntah
- Kejang
- Perdarahan atau keluar cairan dari hidung dan telinga
- Sakit kepala hebat
- Kelemahan pada lengan atau tungkai
- Bingung atau perubahan tingkah laku
- Gangguan penglihatan
- Denyut nadi sangat lambat atau sangat cepat
- Pernafasan tidak teratur

b. Penatalaksanaan cedera kepala sedang (GCS 9-13)

Penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu
menuruti perintah-perintah.
Pemeriksaan awal:

1) Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah

sederhana
2) Pemeriksaan CT scan kepala
3) Dirawat untuk observasi Perawatan:
4) Pemeriksaan neurologis periodic
5) Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila
penderita akan dipulangkan
6) Bila kondisi membaik (90%) : Pulang, Kontrol di poli.
7) Bila kondisi memburuk (10%)
Bila penderita tidak mampu melakukan perintah lagi segera lakukan
pemeriksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protocol cedera
kepala berat.
 c. Penatalaksanaan cedera kepala berat (GCS 3-8)
Penderita tidak mampu melakukan perintah-perintah sederhana karena
kesadarannya menurun.

1) Airway
- Penderita dibaringkan dengan elevasi 20-30 untuk membantu
menurunkan tekanan intrakranial
- Pastikan jalan nafas korban aman, bersihkan jalan nafas dari lender,
darah atau kotoran, pasang pipa guedel dan siapkan untuk intubasi
endotrakeal, berikan oksigenasi 100% yang cukup untuk menurunkan
tekanan intrakranial.
- Jangan banyak memanipulasi gerakan leher sebelum cedera servikal
dapat disingkirkan
2) Sirkulasi
- Berikan cairan secukupnya (Ringer Laktat/Ringer Asetat), untuk
resusitasi korban. Jangan memberikan cairan berlebih atau yang
mengandung Glukosa karena dapat menyebabkan odema otak.
- Atasi hipotensi yang terjadi, yang biasanya merupakan petunjuk adanya
cedera di tempat lain yang tidak tampak.
- Berikan transfuse darah jika Hb kurang dari 10g/dl.

C. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Pengkajian keperawatan ditunjukkan pada respon pasien terhadap masalah
kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (Nursalam, 2001)

1) Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat

b. Riwayat kesehatan
Tingkat kesadaran/GCS (<15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit
kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi
sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan
kejang.
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan
sistem persyarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian
pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit
 menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari pasien atau keluarga sebagai
data subjektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi
prognosa pasien.
c. Pengkajian persistem Keadaan umum
Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen, sopor, koma TTV
1) Sistem pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas
bunyi ronchi.
2) Sistem kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi
bradikardi kemuadian takikardi
3) Sistem perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih

4) Sistem gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera
5) Sistem muskuloskletal
Kelemahan otot, deformasi

6) Sistem persyarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan sensasi
sebagai tubuh
d. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari
1) Pola makan / cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera makan.
Tanda : kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)
2) Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan
Tanda : perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia,
ataksia, cara berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan
tonus otot dan tonus sptik

3) Sirkulasi
Gejala : normal atau perubahan tekanan darah.
Tanda : perubahan frekuensi jantung ( bradikardia, takikardia yang
 diselingi disritmia )
4) Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku kepribadian ( terang atau dramatis )
Tanda : cemas mudah tersinggung , delirium, agitasi, bingung, depresi
dan impulsive
5) Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan
fungsi
6) Nyeri dan kenyamanan

2. Kemungkinan diagnosa yang muncul (SDKI)

1) Nyeri Akut disebabkan agen pencedera fisik (trauma)
2) Resiko gangguan perfusi jaringan serebral disebabkan cedera kepala
3) Pola napas tidak efektif disebabkan adanya gangguan neurologis (cedera
kepala)
4) Bersihan jalan napas tidak efektif disebabkan obstruksi jalan nafas,
penumpukan secret/cairan.
5) Resiko ketidakseimbangan elektrolit disebabkan muntah.
6) Resiko cedera disebabkan perubahan fungsi psikomotorik
7) Resiko infeksi disebabkan peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan pada luka terbuka.
8) Intoleransi aktivitas disebabkan tidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen pada gangguan muskuloskeletal.

3. Intervensi keperawatan (SLKI)

1) Dx 1. Nyeri akut
MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
Observasi
- Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
 - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
- Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon
pasien
- Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
 Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
2) Dx: Risiko Perfusi Serebral tidak efektif D.0017
Kategori : Fisiologis
Sub kategori : Sirkulasi

SLKI
- Perfusi Serebral (meningkat)
- Tingkat kesadaran (meningkat)
- Kognitif meningkat
- Gelisah menurun
- Demam menurun
- TIK membaik membaik

SIKI
- Manajemen kejang :
- Observasi :
- Monitor terjadinya kejang berulang
- Monitor karakteristik kejang
- Monitor status neurologis
- Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher
- Dampingi selama periode kejang
- Catat durasi kejang
- Dokumentasikan periode terjadinya kejang
- Pasang akses IV line
- Berikan oksigen

Edukasi :
- Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam
mulut pasien saat periode kejang
 Kolaboratif :
- Kolaborasi pemberian antikonvulsan

3) Dx: Pola nafas tidak efektif D.0005

Kategori : Fisiologis
Sub kategori : Respirasi

SLKI
- Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi (membaik)
- Dispnea (menurun)
- Penggunaan otot bantu nafas (menurun)
- Frekuensi nafas (membaik)

SIKI
Managemen Jalan Nafas :
Observasi :
- Monitor Pola nafas (frekuensi, kedalaman)
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum

Terapuetik :
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisi semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisiotherapi dada
- Lakukan penghisapan lendir

Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontra indikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaboratif :
- Pemberian bronkodilator
4) Dx: Bersihan jalan nafas tidak efektif D.0001
Kategori : Fisiologis
Sub kategori : Respirasi

SLKI
- Bersihan jalan nafas (meningkat)
- Batuk efektif meningkat
- Produksi sputum meningkat
- Mengi,wheezing, ronchi menurun
- Sianosis membaik
- Frekuensi nafas membaik

SIKI
- Managemen jalan nafas :

Observasi :
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi naas tambahan (gurgling, ronchi, wheezing)
- Monitor sputum

Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisi semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisiotherapi dada
- Lakukan penghisapan lendir

Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan
- Anjurkan batuk efektif

Kolaboratif :
- Pemberian bronkodilator
5) Dx : Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
PEMANTAUAN ELEKTROLIT  (I.03122)
Observasi
- Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor kadar eletrolit serum
- Monitor mual, muntah dan diare
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis. Kelemahan otot, interval
QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
- Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis. Peka rangsang, gelisah,
mual, munta, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung mengarah asistol)
- Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis. Disorientasi, otot
berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural,
kejang, letargi, penurunan kesadaran)
- Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering,
takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
- Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda
IChvostekI [spasme otot wajah], tanda Trousseau [spasme karpal],
kram otot, interval QT memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, kompleks QRS lebar, interval PR memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi pernapasan,
apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
- Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis. Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)

Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
Observasi
- Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K,
Cl, berat jenis urin , BUN)
- Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika
tersedia)

Terapeutik
- Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
- Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
- Berikan cairan intravena bila perlu

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu

6) Dx: Resiko Cidera D.0136

Kategori : Lingkungan
Sub kategori : Keamanan dan proteksi

SLKI
- Resiko cidera (menurun)
- Kesadaran (meningkat)
- Kejadian cidera (menurun)
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi nadi membaik
- Frekuensi nafas membaik

SIKI
 Pencegahan cidera :
Observasi :
- Identifikasi area lingkungan yang memadai
- Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
Terapeutik :
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi (pemasangan Urine
kateter)
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai kebijakan fasilitas pelayanan
- Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi terkunci
- Pasang Restrain, jika perlu
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi
pasien

Edukasi :
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarga

7) Dx: Risiko Infeksi

Kategori : Lingkungan
Sub Kategori : Keamanan dan Proteksi

Observasi
- Monitor tanda dan gejala lokal dan sistemik

Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien beresiko tinggi

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu.

8) Dx: Intoleransi aktivitas D.0056

Kategori : Fisiologis
Sub kategori : Aktivitas/istirahat

SIKI
- Toleransi aktivitas (meningkat)
- Frekuensi nadi (meningkat)
- Saturasi oksigen (meningkat)
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas (meningkat)
- Kecepatan dan jarak berjalan (meningkat)
- Keluhan lelah (menurun)
- Dyspnea (menurun)
- Aritmia (menurun)
- Tekanan darah (membaik)
- Frekuensi nafas (membaik)

SIKI
- Managemen energi :

Observasi :
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik :
- Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan

Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang

Kolaboratif :
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan

4. Implementasi
Dilakukan sesuai intervensi tindakan telah direncanakan atau disusun dengan
tepat dan akurat sesuai diagnosa.

5. Evaluasi
Menilai keefektifan intervensi yang telah direncanakan atau yang telah dibuat
dan dilakukan dengan tepat dan akurat.
 BAB III

TINJAUAN KASUS

□ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Level 4 □ Level 5

Resusitasi Emergens Gawat (30 Sedikit Tidak gawat
Pemeriksaan
segera i (10 Menit) Gawat ( (120 menit)
menit) 60 menit)
□ GCS < 9 □ GCS 9-12 □ GCS > 12 □ GCS 15
□ Kejang □ Letargis □ Trauma □ Trauma □ GCS 15
□ Tidak kepala kepala
Kesadaran respon riwayat riwayat
pingsan tidak
□ Samnolen pingsan
□ Pasca kejang
Jalan napas □ Sumbatan □ Sumbatan □ Bebas □ Bebas
Total parsial □ Bebas
□ Henti □ Distres □ Sesak napas □ Frekuensi □ Frekuensi napas normal
napas pernapasa □ Spo2: 90-95 napas
Pernapasan □ RR < 10 n berat normal
x/mnt □ RR > 40
x/mnt
Sirkulasi □ Henti □ Nadi □ Perdarahan □ Nadi kuat □ Nadi kuat
jantung teraba lemah □ Takikardi □ □ Frekuensi nadi normal
□ Nadi tidak □ HR < 50 Frekuensi
 teraba x/mnt □ Sistolik > nadi □ Sistolik 100-120
□ Akral □ HR > 150 180 normal □ Diastolik 70-90
dingin x/mnt □ Diastolik > □ Sistolik
□ Sistolik < □ Pucat 120 100-120
80 □ Akral □ Muntah □ Diastolik
dingin persisten 70-90
□ CRT > 2 □ Dehidrasi □ Muntah
dtk atau diare
□ Hipotensi tanpa
< 80 dehidrasi
□
Perdarahan
hebat
Gejala □ Overdosis □ Demam, □ Aspirasi □ Nyeri ringan
spesifik obat IV + pada pasien benda □ Luka kecil
unrespon/h imunosupres asing □ Laserasi ringan tidak
ipoventilas i atau tanpa perlu dijahit
i onkologi distres □ Pasien kontrol imunisasi
□ Gangguan □ Nyeri respirasi □ Pasien psikiatri degan
perilaku sedang-berat □ Trauma gelaja kronis
berat + □ Kolik thorax □ Ganti verban
□ Nyeri dada khas infark
menganca abdomenmiokard tanpa □ Gejala ringan dari suatu
□ Sepsis
m □ Trauma
□ Nyeri hebat nyeri/ses penyakit yang stabil
□ Multiple trauma
lingkungan □ Trauma lokal yang ak
tungkai
parah
□ Racun/bisa/obat□ Sulit
moderat, ada
resiko tinggi
□ Pasien psikiatri
deformitas,
mengamuk menelan
hyperakut (<3 hari) tanpa
laserasi
□ Riwayat kejang
hebat atau sering >sesak
bertambah
5x/hari
□ Nyeri kepala hebat
crush □ Nyeri
mendadak (VAS > 8)
□ Mata tersiram cairan
asam atau alkalisedang
□ Perubahan
sensasi, dan □ Trauma
tidak teraba tungkai
nadi pada ringan,
tungkai akut sprainankl
□ Gangguan e, curiga
prilaku/psiki fraktur,
stri, leserasi
agitasi, tanpa
gelisah, komplikas
 mengamuk i
dan potensi □
agresif Peradangan
□ Defisit sendi
neurologis □ Reaksi
akut dan Konversi
subakut (< 7 □ Nyeri
hari sampai abdominal
3 minggu) non
□ Nyeri spesifik
abdomen □
moderat Gangguan
sampai berat prilaku/psi
atau pada kiatri semi
pasien > 65 urgent
tahun yang tidak
membaha
yakan diri
maupun
lingkunga
n
Kategori Triase : □ Medikal □ Bedah □ Obgyin □ Anak

Tanggal Pemeriksaan : 12 januari 2021 Jam Pemeriksaan : 13:45

Jawaban :
Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi □ Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)
Get Up and Go Test □ Apakah pasien □ Resiko rendah : (ditemukan a tau b)
tampak tidak seimbang/limbung? □ Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan
□ Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau kancing berwarna kuning dan protokol resiko jatuh
meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?

Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN
No. RM : 204495 Rujukan dari : di bawa oleh
keluarga

Tgl/Bln/Tahun : 12 januari 2022 Waktu/Pukul : 13. 46 wita

I Nama : Ny. R Status : Kawin
D
Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : IRT
E
N Tanggal lahir : 15 Juni 1992 TB / BB : 150 Cm/ 55 Kg
T
Alamat : Melapeh Baru Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
I
T
A
S

T LABEL TRIAGE Waktu visite : 13. 50 wita

R
Kategori 1 : segera Waktu kolaborasi : 14.00 wita
I
A Kategori 2 : 10 menit Waktu masuk ruangan :
G
Kategori 3 : 30 menit Waktu tindakan :
E
Kategori 4 : 60 menit Waktu meninggal :

Kategori 5 : 120 menit

P GENERAL IMPRESSION TD : 110/80 mmHg

R
Keluhan utama : N : 90 x/menit
I
M Nyeri bekas luka post tabrakan sesama RR : 20 x/menit,
A motor.
Suhu : 36,2 ℃
R
Y Spo2 : 97 %
S Penyakit yang diderita :
Orientasi (Tempat, Waktu & Orang) :
U
Tidak pernah menderita penyakit berat /
R Baik / Tidak Baik
menular.
V
E
Y
Mekanisme cedera :

Pasien post tabrakan sesama motor, saat

berkendara, pasien tidak menggunakan
helm. Menurut kerabat yang membawa
ke RS. Sesaat setelah jatuh, pasien
sempat pingsan ± 30 menit. Terdapat
luka memar di dahi bagian, diameter
benjolan ± 3cm, luka robek di bibir atas
sebelah kiri, luas luka ± 2 cm. Luka
terbuka di jari kelingking sebelah kiri,
bone expose (+). Luka gores di pipi
kanan dan tangan kanan.

AIRWAY MASALAH KEPERAWATAN/ TINDAKAN

KOLABORASI
- Jalan Napas : Paten / Tidak Paten

Dx : Bersihan Jalan Napas tidak Efektif

- Obstruksi :
Aktual
Lidah / Cairan / Benda Asing
Risiko

Tidak ada masalah

- Suara Napas : Snoring / Gurgling

- Keluhan / Data Lain :

TINDAKAN
Tidak Ditemukan Masalah
1. Managemen Airway : Headtilt / Chin lift/ Jaw
Trust

2. Pengambilah benda asing

3.

BREATHING MASALAH KEPERAWATAN/ TINDAKAN

KOLABORASI
Gerakan Dada : Simetris / Asimetris
Dx : Pola napas tidak efektif
 Aktual

Irama Napas : Cepat / Dangkal / N/A Risiko

Tidak ada masalah

Pola Napas : Teratur / Tidak Teratur

Sesak Napas : Ya / Tidak TINDAKAN

1. Pemberian Terapi Oksigen :

..........Liter/menit
Keluhan / Data Lain :
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Tidak Ditemukan Masalah
3......

CIRCULATION MASALAH
KEPERAWATAN/KOLABORATIF

Nadi : Teraba / Tidak teraba

Dx : Gangguan Keseimbangan Cairan dan
Sianosis : Ya /Tidak
Elektrolit
CRT : ≤ 2 detik / ≥ 2 detik
Aktual

Pendarahan : Ya/Tidak Risiko

Tidak Ada Masalah

Luka Bakar : Grade ...... Luas.... %

TINDAKAN

Fluid :
1. Lakukan CPR

Perdarahan ........ cc
2. Kontrol Perdarahan

Muntah : ......... cc
3. Berikan Asupan Glukosa

4. Pantau Kondisi Pasien

Keluhan / Data Lain :

Tidak Ada Masalah

DISABILITY MASALAH KEPERAWATAN /

KOLABORATIF

Kesadaran
Dx : Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral
Alert : Sadar Penuh
Aktual
Verbal : Respon dengan Rangsang
Suara Risiko

Pain : Respon dengan Rangsang Tidak Ada Masalah

Nyeri

Unrspon : Tidak Ada Respon

Glasgow Coma Scale

TINDAKAN
Eye :4

Verbal : 5
1. Beri posisi kepala Elevator
Motorik : 6
2. Kolaborasi
Lateralisasi

Diameter Pupil : 2 mm / 2mm

Refleks Cahaya : + / +

Kekuatan Ekstremitas

5 5

2 5

Keluhan Lain:

Sesaat setelah jatuh pasien sempat

pingsan ± 30 menit
EKSPOSURE MASALAH KEPERAWATAN UNTUK
KOLABORATIF
Dislokasi

Ekimosis
Dx : Nyeri
Ekskoriasis di pipi kiri dan tangan kiri

Fraktur di jari kelingking kiri

Aktual
Hematoma di dahi kiri
Risiko
Contusio
Tidak ada masalah
Ptechie

Vulnus Laseratum di bibir atas kiri

Dx : Gangguan Mobilitas Fisik
Keadaan Luka : luka robek di bibir kiri
atas dan di jari kelingking kiri (bone
expose)
Aktual
Luas Luka : di bibir ± 2cm,
Risiko
Skala Nyeri :
Tidak ada masalah
Ringan / Sedang / Berat (Nilai 8 )

Dx: Infeksi
Keluhan / Data Lain :
Aktual
Mengeluh nyeri luka di bibir dan di dahi
Risiko

Tidak ada masalah

TINDAKAN

1. Manajemen Nyeri

2. Pemasangan bidai / spalak / traksi

3. Perawatan luka

4. Kolaborasi
PSIKOSOSIAL MASALAH KEPERAWATAN /
KOLABORATIF

Dx: Kecemasan
Hubungan dengan anggota keluarga

Baik
Aktual
Kurang / Tidak Baik
Risiko

Tidak ada masalah

Status Psikologi

Cemas
TINDAKAN
Takut
1. Manajemen cemas
Marah
2. Libatkan keluarga untuk mengatasi
Sedih
kecemaan

KELUHAN DAN ANAMNESE MASALAH KEPERAWATAN /

KOLABORATIF

Keluhan :
1. Nyeri Akut
Mengeluh nyeri luka di bibir dan di dahi
2. Resiko gangguan perfusi jaringan serebral

3. Resiko infeksi
Anamnesa :
4. kesemasan
1. Riwayat alergi : Tidak Ada

2. Riwayat konsumsi obat : Tidak

ada konsumsi obat apapun

3. Makan/ minum terakhir : pagi TINDAKAN

jam 10.00 wita

4. Riwayat penyakit sebelumnya:

1. Monitor TTV
Tidak pernah menderita
2. Mengindentifikasi Keluhan
penyakit berat / menurar apapun.
3. Melakukan Heacting Luka Di Bibir Kiri Atas
(2 jahitan)
 4. Melakukan kolaborasi

- RO manus sinistra

- Cek Lab DL

- Pemberian terapi injeksi

Ketorolac 30 mg / IV (3 x 30 mg)

Omeprazole 40 mg / IV (1 x 40 mg)

Tetagam 250 UI / IM

Ceftriaxone 1 gr / IV (2 x 1 gr)

DATA OBSTETRI MASALAH KEPERAWATAN /

KOLABORATIF

Data Subjektif :
Tidak ditemukan masalah
Tidak di temukan masalah obstetri

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF :

- Kepala Pusing
- Px mengeluh nyeri luka di dahi
- Skala nyeri 8
- Menurut keterangan keluarga, Px sempat pingsan ± 30 Menit paska jatuh.

DATA OBJEKTIF :

- Px Luka lebam didahi kiri diameter ± 3 cm

- Luka Robek di bibir atas kiri ± 2 cm
- Luka Terbuka di jari kelingking sebelah kiri, bone expose (+)
- Luka gores dipipi kanan dan tangan kanan
- Px terlihat cemas
 - TD : 110/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 23 x/menit,
- Suhu : 36,2 ℃
- Spo2 : 97 %

ANALISA DATA

Nama : Ny. R Ruang : IGD

No. Reg : Tanggal :

No Data Etiologi Masalah Kep

1 DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
- Kepala Pusing Fisik Trauma Kepala
- Px mengeluh nyeri
luka di dahi
- Skala nyeri 8
- Menurut
keterangan
keluarga, Px
sempat pingsan ±
30 Menit paska
jatuh.

DO :
- Px Luka lebam
didahi kiri diameter
± 3 cm
- Luka Robek di
bibir atas kiri ± 2
cm
- Luka Terbuka di
jari kelingking
sebelah kiri, bone
expose (+)
- Luka gores dipipi
kanan dan tangan
kanan
- Px terlihat cemas
- TD : 110/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 23 x/menit,
- Suhu : 36,2 ℃
- Spo2 : 97 %

No Data Etiologi Masalah Kep

2 DS : Cedera Kepala Risiko Perfusi Cerebral
- Kepala Pusing tidak efektif
- Px mengeluh nyeri
luka di dahi
- Skala nyeri 8
- Menurut
keterangan
keluarga, Px
sempat pingsan ±
30 Menit paska
jatuh.

DO :
- Px Luka lebam
didahi kiri diameter
± 3 cm
- Luka Robek di
bibir atas kiri ± 2
cm
- Luka Terbuka di
jari kelingking
sebelah kiri, bone
expose (+)
- Luka gores dipipi
kanan dan tangan
kanan
- Px terlihat cemas
- TD : 110/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 23 x/menit,
- Suhu : 36,2 ℃
- Spo2 : 97 %
No Data Etiologi Masalah Kep
3 DS : Kerusakan Integritas Risiko Infeksi
- Kepala Pusing Kulit
- Px mengeluh nyeri
luka di dahi
- Skala nyeri 8
- Menurut
keterangan
keluarga, Px
sempat pingsan ±
30 Menit paska
jatuh.

DO :
- Px Luka lebam
didahi kiri diameter
± 3 cm
- Luka Robek di
bibir atas kiri ± 2
cm
- Luka Terbuka di
jari kelingking
sebelah kiri, bone
expose (+)
- Luka gores dipipi
kanan dan tangan
kanan
- Px terlihat cemas
- TD : 110/80 mmHg
- N : 90 x/menit
- RR : 23 x/menit,
- Suhu : 36,2 ℃
- Spo2 : 97 %
Prioritas Masalah :

1. Nyeri Akut
2. Risiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif
3. Risiko Infeksi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. R Ruang : IGD

No. Reg : Tanggal :

No. Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Keperawatan
Dx. Kep Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri Akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri (I.08238)
menurun Observasi :
Kriteria Hasil : - Identifikasi lokasi,
1. Keluhan Nyeri karakteristik,
Menurun durasi,frekuensi, kulaitas,
2. Gelisah Menurun intensitas nyeri
3. Meringis - Identifikasi skala nyeri
Menurun - Identifikasi respon nyeri non
verbal
1. - Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapetik :
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
 - Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Risiko Perfusi Perifer Perfusi Cerebral Pemantauan
Tidak Efektif meningkat Neurologis(I.0017)
Kriteria Hasil: Observasi :
1. Sakit kepala - Monitor ukuran, bentuk,
menurun kesimetrisan, reaktifitas pupil
2. Gelisah menurun - Monitor tingkat kesadaran
3. Kecemasan (GCS)
menurun - Monitor tingkat nyeri
4. Nilai rata-rata - Monitor tingkat orientasi
tekanan darah - Monitor TTV
membaik - Monitor status pernafasan
5. Tekanan darah (Oksimetri,nadi, kedlaamn
sistolik membaik nafasdan usaha nafas)
6. Tekanan darah - Monitor reflek muntah
diastolik - Monitor keluhan sakit kepala
membaik Terapetik :
7. Refleks saraf - Tingkatkan frekuensi
membaik pemantauan neurologis
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
- Hindari aktifitas yang dapat
meningkatkan TIK
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
3 Risiko Infeksi Tingkat Infeksi Perawatan luka (I.14564)
Menurun (L.14137) Observasi :
Kriteria Hasil : - Monitor karakteristik luka
- Kebersihan Tangan - Monitortanda-tanda infeksi
meningkat Terapetik :
- Kebersihan badan - Bersihkan luka cengan cairan
meningkat NaCl ),9 %
 - Kemerahan - Berikan salep/obat yang
menurun sesuai ke kulit/luka
- Nyeri menurun - Pasang balutan sesuai jenis
- Bengkak menurun luka
- Kadar sel darah - Pertahankan teknik steril saat
putih membaik melakukan perawatn luka
2. Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
pemberian antibiotik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. R Ruang : IGD

No. Reg : Tanggal :

No Hari/Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

/Jam
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi :
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,frekuensi,
kulaitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
 memperingan nyeri
Terapetik :
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
- Jelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik
Pemantauan Tekanan Intra
Kranial (I.06198)
Observasi :
- Identfikasi penyebab
peningkatan TIK
- Monitor peningkatan tekanan
darah
- Monitor pelebaran tekanan
nadi
- Monitor penurunan frekuensi
jantung
- Monitor ireguleritas irama
nafs
- Monitor penurunan tingkat
kesadaran
- Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO² dan
pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi
cerebral
- Monitor efek stimulus
terhadap TIK
Terapetik :
- Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
- Bilas sistem pemantauan, nika
perlu
- Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan asil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi :
- Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Terapetik :
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada
area edema
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
 imunisasi, jika perlu

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. R Ruang : IGD

No. Reg : Tanggal :

Waktu/Tgl/
No Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
Jam
S:
O:
1 12 /01/2022
A:
P:
S:
O:
2 12 /01/2022
A:
P:
S:
O:
12 /01/2022
A:
P: