REFERAT

TRAUMA KEPALA

disusun oleh :

Zakiah Novayani 132011101050

Hana Nabilah 132011101095
Nikmatul Maula Nur Rahmadani 142011101006

Pembimbing:
dr. Febria Rahayu S., Sp. Rad

KSM/LAB RADIOLOGI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 REFERAT
TRAUMA KEPALA

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

disusun oleh :

Zakiah Novayani 132011101050

Hana Nabilah 132011101095
Nikmatul Maula Nur Rahmadani 142011101006

Pembimbing:
dr. Febria Rahayu S., Sp. Rad

KSM/LAB RADIOLOGI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Trauma kepala atau head injury adalah kerusakan pada setiap struktur bagian kepala
yang disebabkan oleh trauma dan berakibat disfungsi cerebral sementara sampai disfungsi
permanen. Trauma kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas dan terjatuh
dari ketinggian.(1)
Di Indonesia kejadian trauma kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000
kasus. Dari jumlah diatas, 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Trauma
kepala dapat terjadi ringan sampai dengan trauma kepala berat, hal ini tergantung terhadap
penyebab dari cedera itu sendiri. Trauma kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga
diharapkan para dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan
pertama pada penderita. Prognosis pasien trauma kepala akan lebih baik bila
penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat.(2)
Pada penderita korban trauma kepala, yang harus diperhatikan adalah pernafasan,
peredaran darah dan kesadaran, sedangkan tindakan resusitasi, anamnesa dan pemeriksaan
fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan trauma
kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.(2)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi Trauma kepala

Trauma kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang disebabkan oleh faktor
eksternal berupa kecelakaan dan benturan pada kepala yang dapat berakibat pada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, dan psikososial, yang bersifat sementara atau permanen.
Menurut Brain Injury Assosiaciation of America, trauma kepala adalah perubahan fungsional
pada otak yang disertai keadaan patologis pada otak yang disebabkan oleh faktor eksternal.(3)

2.2 Anatomi Kepala

1. Jaringan lunak kepala
Jarngan lunak kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut sebagai SCALP, yaitu: (4)
 Skin (kulit) yang tebal dan mengandung rambut serta kelenjar minyak (sebasea)
 Connective tissue (jaringan subkutis), merupakan jaringan ikat lemak yang kaya
akan pembuluh darah.
 Aponeuris Galea, merupakan lapisan terkuat berupa fascia yang melekat pada
otot
 Loose areolar tissue (jaringan areolar longgar) terdiri dari vena- vena tanpa katup
yang menghubungkan scalp, vena diploica dan sinus vena intracranial.
 Perikranium, merupakan periosteum yang melapisi tulang tengkorak, melekat erat
pada sutura dan berhubungan dengan endosteum.

2. Tulang Tengkorak
Terdiri dari kalvaria dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa
tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Basis cranii dibagi atas 3 fosa
yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa
posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.
 3

Gambar 1. Anatomi tulang tengkorak(5)

3. Meningens
Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan yaitu :
 Duramater
Duramater (dalam Bahasa latin disebut “hard mother”/meningens
fibrosa/jaringan parenkim) adalah membrane yang tebal dan paling dekat dengan
tengkorak. Dura mater, bagian terluar, adalah lapisan fibroelastik sel, tidak
mengandung kolagen ekstraselular, dan memiliki ruang ekstraselular yang signifikan.
Bagian tengah lapisan meningens adalah yang paling banyak mengandung jaringan
ikat. Lapisan tengah meningens terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan endosteal, yang
terletak paling dekat dengan calvaria (tengkorak), dan lapisan meningeal dalam, yang
terletak lebih dekat ke otak. Lapisan ini berisi pembuluh darah besar yang bercabang
menjadi kapiler dan berjalan ke pia mater. Dura mater adalah suatu kantung yang
menyelubungi arachnoid dan mengelilingi saluran scrams besar (sinus dural) yang
membawa darah dari otak menuju jantung.(4)
Dura memiliki empat bagian, terdiri dari 1) Falx cerebri, bagian terbesar,
memisahkan belahan otak. Mulai dari puncak frontal tulang frontal dan galli crista
berjalan ke oksipital internal. 2) Tentorium, terbesar kedua, berbentuk bulan sabit;
memisahkan lobus oksipital dari otak. 3) Falx, terletak di bagian inferior tentorium
cerebri, memisahkan belahan serebelum. 4) Diaphragma sellae, meliputi kelenjar dan
sella turcica.
 4

 Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput
ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari
pia mater oleh spatium yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub
arakhnoid umumnya disebabkan akibat trauma kepala
 Piamater
Piamater (dalam Bahasa latin disebut “tender mother”) adalah yang sangat
halus. Ini adalah amplop meningeal yang melekat pada permukaan otak dan sumsum
tulang belakang dan semua bagian otak (termasuk gyri dan sulci). Ini adalah yang
sangat tipis terdiri dari jaringan fibrosa tertutup di permukaan luarnya dengan
selembar sel datar yang tidak permeable terhadap air. Piamater ditembus oleh
pembuluh darah ke otak dan sumsum tulang belakang, dan kapiler yang memberikan
nutrisi pada otak.
Ruang subarachnoid adalah ruang yang terdapat di aantara arachnoid dan pia
mater, yang berisi cairan cerebrospinal. Biasanya, duramater melekat pada tengkorak,
tetapi di sumsum tulang belakang, dura mater dipisahkan dari tulang (vertebra) oleh
ruang yang disebut ruang epidural, yang mengandung pembuluh darah dan lemak.
Arachnoid melekat pada dura mater, sedangkan pia mater melekat pada jaringan
sistem saraf pusat. Ketika dura mater dan arachnoid terpisah oleh karena cedera atau
sakit, ruang antara mereka adalah ruang subdural. Terdapat ruang subpial dibawah pia
mater yang memisahkannya dari glia limitans.

Gambar 2. Selaput Meninges(6)

 5

4. Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin dengan berat pada orang dewasa sekitar 14
kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan) terdiri dari
serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak
belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.
Otak dibangi menjadi 5 lobus, yaitu Lobus frontal adalah yang terbesar dari empat
lobus bertanggung jawab untuk banyak fungsi yang berbeda, termasuk keterampilan
motorik seperti gerakan volunter, fungsi intelektual dan fungsi perilaku. Daerah yang
menghasilkan gerakan di bagian tubuh yang ditemukan di korteks motor utama atau gyrus
precentral. Korteks prefrontal memainkan peran penting dalam memori, kecerdasan,
konsentrasi, marah dan kepribadian.
Premotor cortex adalah daerah yang ditemukan di samping korteks motor utama.
Area Broca, penting dalam produksi bahasa, ditemukan dalam lobus frontal, biasanya di
sisi kiri. Oksipital lobus - lobus ini terletak di bagian belakang otak dan memungkinkan
manusia untuk menerima dan memproses informasi visual. Oksipital lobus di sebelah
kanan menafsirkan sinyal visual dari ruang visual kiri, sedangkan lobus oksipital kiri
melakukan fungsi yang sama untuk ruang visual yang tepat.
Parietal lobus - lobus ini menafsirkan secara bersamaan, sinyal yang diterima dari
daerah lain otak seperti penglihatan, pendengaran, motorik, sensorik dan memori. Memori
seseorang dan informasi sensorik baru diterima, memberi makna objek. Temporal Lobes -
lobus ini terletak di setiap sisi otak pada sekitar tingkat telinga, dan dapat dibagi menjadi
dua bagian. Satu bagian adalah di bagian bawah (ventral) dari masing-masing belahan,
dan bagian lain di sisi (lateral) dari masing-masing belahan. Daerah di sisi kanan terlibat
dalam memori visual dan membantu manusia mengenali obyek dan wajah orang-orang.
Daerah di sisi kiri terlibat dalam memori verbal dan membantu manusia mengingat dan
memahami bahasa. Bagian belakang lobus temporal memungkinkan manusia untuk
menafsirkan emosi dan reaksi orang lain.
Otak kecil terletak di bagian belakang otak di bawah lobus oksipital dan
dipisahkan dari otak oleh tentorium (lipatan dura). Otak kecil berfungsi mempertahankan
postur tubuh, keseimbangan atau ekuilibrium, dengan mengontrol tonus otot dan posisi
anggota badan. Otak kecil adalah penting dalam kemampuan seseorang untuk melakukan
tindakan yang cepat dan berulang-ulang seperti bermain video game. Di otak kecil,
kelainan kanan sisi menghasilkan gejala pada sisi yang sama dari tubuh.
5. Vaskularisasi Otak 6

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat
arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi.
Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan
tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus
venosus cranialis

2.3 Trauma kepala

1. Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi:
1. Fraktur Linier
Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau
stellata pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan
tulang kepala.

Gambar 3. Faktur Linier(7)

2. Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulang
tengkorak yang menyebabkan pelebaran sutura-sutura tulang kepala. Jenis
fraktur ini terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura belum menyatu
dengan erat.
 7

Gambar 4. Fraktur Diastasis(7)

3. Fraktur kominutif
Fraktur komunitif adalah jenis fraktur tulang kepala yang memiliki lebih
dari satu fragmen dalam satu area fraktur.

4. Fraktur impresi
Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar
yang langsung mengenai tulang kepala. Fraktur impresi pada tulang kepala
dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duramater dan jaringan
otak, fraktur impresi dianggap bermakna terjadi jika tabula eksterna segmen
yang impresi masuk dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat.

Gambar 5. Fraktur Impresi(7)

 8

5. Fraktur basis cranii

Fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linier yang terjadi pada dasar tulang
tengkorak. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada duramater
yang merekat erat pada dasar tengkorak. Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan adanya rhinorrhea dan racon eyes sign (fraktur basis kranii fossa
anterior), atau ottorhea dan battle’s sign (fraktur kranii fossa media).

Gambar 6. Fraktur Basis Cranii(7)

2. Lesi Intrakranial

EDEMA CEREBRI
Edema cerebri merupakan akumulasi cairan secara abnormal di dalam jaringan otak
yang kemudian menyebabkan pembesaran secara volumetric.(8) Edema cerebri disebabkan
karena peningkatan cairan intrasel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
iskemia serebral, meningitis, dan cedera. (9)
Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontusio, merusak sawar darah
otak (SDO), disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul edema. Edema
menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan pada akhirnya meningkatkan TIK, yang
pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis
(penurunan pH dan peningkatan PCO2), dan kerusakan SDO lebih lanjut. Siklus ini akan
terus berlanjut hingga terjadi kematian sel dan edema bertambah secara progresif kecuali bila
dilakukan intervensi. (9) 9
 Gambar 7. Vasogenic dan Cytotoxic Edema(10)

Gambar 8. Diffuse Edema(10)

Pada edema cerebri, tidak tampak perbedaan antara gray matter dan white matter, sulcus
menyempit,, dan bisa tampak kompresi ventrikel. (10)
10

PERDARAHAN INTRACEREBRAL (ICH)

 Perdarahan intraserebral (ICH) adalah perdarahan yang terjadi di otak yang
disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak. Perdarahan dapat terjadi di
bagian manapun di otak. Darah dapat terkumpul di jaringan otak, ataupun di ruang antara
otak dan selaput membran yang melindungi otak. Perdarahan dapat terjadi hanya pada satu
hemisfer (lobar intracerebral hemorrhage), atau dapat pula terjadi pada struktur dari otak,
seperti thalamus, basal ganglia, pons, ataupun cerebellum (deep intracerebral hemorrhage).
(Winn, 2011). Penyebab ICH antara lain adalah hipertensi, aneurisma, AVM, tumor otak,
maupun gangguan koagulasi yang menyebabkan pembuluh darah intraserebral mudah
meregang atau robek. Trauma dapat menyebabkan pembuluh darah intraparenkimal otak
robek dan akan menimbulkan perdarahan. (12)

Gambar 9. Perdarahan Intracerebral(10)

Pada perdarahan intracerebral akan tampak peningkatan densitas (gambaran

hiperdens) yang biasanya akan tampak ½-6 jam setelah terjadinya trauma selama 3 hari.
Setelah 3 hari, densitas akan berkurang karena clot mulai menghilang. (10)
 11

EPIDURAL HAEMORRHAGE (EDH)

Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara
tabula interna dan duramater dengan ciri berbentuk bikonvek atau menyerupai lensa
cembung. Paling sering terletak diregio temporal atau temporoparietal dan sering akibat
robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun
mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-kadang, hematoma
epidural akibat robeknya sinus vena, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa posterior.
EDH tidak dihasilkan dari gerakan kepala atau akselerasi. EDH terutama disebabkan oleh
gangguan struktural pembuluh dural dan tengkorak yang umumnya terkait dengan fraktur
calvarial. Laserasi arteri meningeal tengah dan sinus dural yang menyertainya adalah etiologi
yang paling umum.Walau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari
keseluruhan atau 9% dari pasien koma trauma kepala), harus selalu diingat saat menegakkan
diagnosis dan ditindak segera. Bila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena penekan
gumpalan darah yang terjadi tidak berlangsung lama. (14)
Keberhasilan pada penderita pendarahan epidural berkaitan langsung dengan status
neurologis penderita sebelum pembedahan. Penderita dengan pendarahan epidural dapat
menunjukan adanya ‘lucid interval´ yang klasik dimana penderita yang semula mampu bicara
lalu tiba-tiba meningggal (talk and die), keputusan perlunya tindakan bedah memang tidak
mudah dan memerlukan pendapat dari seorang ahli bedah saraf. (14)
Dengan pemeriksaan CT Scan akan tampak area hiperdens yang tidak selalu homogeny,
bentuknya biconvex sampai planoconvex, melekat pada tabula interna dan mendesak
ventrikel ke sisi kontralateral (tanda space occupying lesion). Batas dengan corteks licin,
densitas duramater biasanya jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi media kontras
secara intravena sehingga tampak lebih jelas. (13)
 12

Gambar 10. CT Scan kepala dengan EDH (14)

SUBDURAL HAEMORRHAGE (SDH)

Hematoma subdural (SDH) adalah kumpulan darah di bawah lapisan dalam dura tetapi
eksternal ke otak dan membran arachnoid. Hematoma subdural adalah tipe lesi massa
intrakranial traumatik yang paling umum. Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan
yang terjadi diantara duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH,
ditemukan sekitar 30% penderita dengan trauma kepala berat. Terjadi paling sering akibat
robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus draining . Namun ia juga dapat
berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada
atau tidak (American college of surgeon, 1997). Selain itu, kerusakan otak yang mendasari
hematoma subdural akuta biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari
hematoma epidural. (15)
Mortalitas umumnya 60%, namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yang sangat
segera dan pengelolaan medis agresif. Subdural hematom terbagi menjadi akut dan kronis.
1) SDH Akut
Hematoma subdural akut adalah tipe yang paling umum dari hematoma intrakranial
traumatis, terjadi pada 24% pasien yang mengalami koma. Jenis trauma kepala ini
juga sangat terkait dengan kerusakan otak yang tertunda, yang kemudian dapat
ditunjukkan pada CT scan. Tingkat kematian secara keseluruhan biasanya dikutip
(15)
sekitar 60%.
Pada CT Scan tampak gambaran hyperdens sickle (seperti bulan sabit) dekat tabula
interna, terkadang sulit dibedakan dengan epidural hematom. Batas medial hematom
 13

seperti bergerigi. Adanya hematom di daerah fissure interhemisfer dan tentorium juga
menunjukan adanya hematom subdural.

Gambar 11. CT Scan kepala dengan SDH akut (15)

2) SDH Kronis
Trauma yang signifikan bukan satu-satunya penyebab hematoma subdural.
Hematoma subdural kronis dapat terjadi pada lansia setelah trauma kepala yang
tampaknya tidak signifikan. Seringkali, peristiwa yang mendahului tidak pernah
diakui. Hematoma subdural kronis merupakan penyebab demensia yang dapat
diobati. Sebagian kecil kasus hematoma subdural kronis berasal dari hematoma
subdural akut yang telah matang (yaitu, cair) karena kurangnya pengobatan. (15)
Pada CT Scan terlihat adanya komplek perlekatan, transudasi, kalsifikasi yang
disebabkan oleh bermacam- macam perubahan, oleh karenanya tidak ada pola
tertentu. Pada CT Scan akan tampak area hipodens, isodens, atau sedikit hiperdens,
berbentuk bikonveks, berbatas tegas melekat pada tabula. Jadi pada prinsipnya,
gambaran hematom subdural akut adalah hiperdens, yang semakin lama densitas ini
semakin menurun, sehingga terjadi isodens, bahkan akhirnya menjadi hipodens. (13)
 14

Gambar 12. CT Scan kepala dengan SDH kronis (15)

SUB ARACHNOID HAEMORRHAGE (SAH)

Istilah subarachnoid hemorrhage (SAH) mengacu pada ekstravasasi darah ke ruang
subarachnoid antara membran pial dan arachnoid (lihat gambar di bawah). Ini terjadi dalam
berbagai konteks klinis, yang paling umum adalah trauma kepala. Namun, penggunaan akrab
dari istilah SAH mengacu pada perdarahan nontraumatic (atau spontan), yang biasanya
terjadi pada pengaturan aneurisma serebral yang pecah atau malformasi arteriovenosa
(AVM). (16)
Tanda dan gejala SAH berkisar dari peristiwa prodromal yang halus hingga presentasi
klasik. Gejala premonitory yang paling umum adalah sebagai berikut Sakit kepala (48%),
Pusing (10%), nyeri Orbital (7%), Diplopia (4%), Visual loss (4%). (16)
Pada CT-Scan, perdarahan subarachnoid (SAH) terlihat mengisi ruangan subarachnoid
yang biasanya terlihat gelap dan terisi CSS di sekitar otak. Rongga subarachnoid yang
biasanya hitam mungkin tampak putih di perdarahan akut. Temuan ini paling jelas terlihat
dalam rongga subarachnoid yang besar. Sebagai tambahan dalam mendeteksi SAH, CT-Scan
berguna untuk melokalisir sumber perdarahan. Hal ini sangat penting dalam kasus- kasus
aneurisma intracranial ganda, yang terjadi pada 20% pasien. Lokalisasi SAH pada CT-Scan
berkorelasi dengan lokasi dari pecahnya aneurisma. Kehadiran darah dalam celah
interhemisfer anterior atau lobus frontal yang berdekatan menunjukkan pecahnya aneurisma
 15

arteri anterior. Bekuan fisura Sylvian berkorelasi dengan aneurisma arteri serebral tengah
ipsilateral. Jika darah terdapat di fossa posterior, hal ini menunjukkan perdarahan dari
aneurisma sirkulasi posterior.

Gambar 13. CT Scan kepala dengan SAH(16)

 DAFTAR PUSTAKA

1. America Association of Neurological Surgeon. 2015. Anatomy of Brain. United States of

America: Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui www.ans.org.
2. American College of Surgeons. 2016. Advance Trauma Life Suport. United States of
America.
3. Brain Injury Association of America. Definition of Brain injury. 2015. United State of
America: Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui www.biausa.nih.gov.
4. Japardi, I. 2004. Trauma kepala. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia.
5. Putz, R and Pabst, R, 2006; Sobotta Anatomi Kepala, Leher, Ekstremitas Atas; edisi 22.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
6. Adam, Todd R. Olson. 2008. Student Atlas Of Anatomy 2nd Edition. New York: Albert
Einstein Collecge of Medicine.
7. Handaya, Y. 2010. Trauma kepala. Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui
https://www.slideshare.net/dokterbedahmalang/cedera-kepala.
8. Harsono. 2005. Buku Anjar Neurologi Klinis. Yogyakarta: UGM Press.
9. Price, A.S dan L. M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
ECG.
10. Herring, W. 2012. Learning Radiology Recognizing the Basics. Elsevier Mosby.
11. Winn, R. 2011. Youmans Neurological Surgery, 6th ed, Philadelphia: WB Saunders
Company.
12. Rumantir, C.U. 2007. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD
Arifin Achmad/FK UNRI.
13. Ghazali Malueka. 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka Cendekia.
14. Jamie Ullman. 2016. Epidural Hematomas. Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui
https://emedicine.medscape.com/article/248840-overview#a8.
15. Richard J Meagher. 2017. Subdural Hematomas. Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui
https://emedicine.medscape.com/article/1137207-overview.
16. Tibor Becske. 2017. Subarachnoid Hemorrhage. Diakses tanggal 25 Juli 2018 melalui
https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview.