Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan

    Diunggah oleh

    heri
    3 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Surat Pernyataan.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan

    Diunggah oleh

    heri

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : …………………………………………………………..

    Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………..

    Alamat Praktek : …………………………………………………………..

    No. SIP : ………………………………………………………….

    No. Telp / HP : ………………………………………………………….

    Dengan ini menyatakan :


    1. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan pelayanan Program Jaminan Kesehatan Nasional
    2. Bersedia mematuhi Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
    3. Bersedia memberikan akses rekam medis

    Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    ……………., ………….. 2016

    Materai 6000

    (………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai