ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..........

DENGAN GANGGUAN SISTEM .........................

DI RUANG ICU ...................................................................

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Tanggal Lahir : ....................................... (Umur : ......................)
NO RM : .......................................
Tanggal Masuk Rumah Sakit : ................................., Jam ..........................
Tanggal Masuk Ruang ICU : .................................., Jam .........................
Tanggal dan Waktu Pengkajian : .................................., Jam .........................
( Hari Perawatan ke-...............)
Diagnosa Medis : .....................................................................

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
...........................................................................................................................
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Istri klien mengungkapkan pada tahun 2013 klien terdapat pembesaran kelenjar (limfoma)
di perut bagian kanan lalu dilakukan operasi di RS Santo Borromeus dan sempat
menjalani kemoterapi sebanyak 9 kali di RS Hasan Sadikin
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terkaji

3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif /Glasgow Coma Scale (GCS) :
 Respon membuka mata/Eye : 3 (Terhadap Perintah)
 Respon Verbal : ETT
 Respon motorik :4 (menarik karena nyeri)
Total GCS : 7 dengan ETT (Disfungsi Berat, pasien dibawah
pengaruh sedasi)
b. Kesadaran Kualitatif :
Composmentis, pasien masih dibawah pengaruh sedasi; propofol 400 mg/40 ml,
morphin 5 mcg/KgBB/Jam dan Icunes 0,2 Mcg/KgBB/menit)

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital dan Hemodinamik
Tekanan darah : 75/97 mmHg
MAP :89,67 mmHg
Heart Rate : 112 x/menit
CVP : 16 mmHg
Temperature : 35,9 0 C
Respirasi : 24 x/menit

Ventilasi :
On ventilator mode : SIMV
 RR : 12 x/menit
I:E Ratio : 1:2
PEEP/P-low : 10
Trigger/(Flow pressure) : 0,5
Fio2 : 60%
Volume tidal (Vte) : 465 ml
Minute volume : 6048 ml
P-PEAK : 17
ETT : no 7,5 kedalaman 22
BB : 48 Kg
TB : 170 cm
IBW : 63 Kg
b.Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
Kepala dan rambut:
Inspeksi : Simetris, Distribusi Rambut tidak merata, kebersihan kulit kepala kurang
Palpasi : Tidak ada pembesaran, tidak ada Jejas
Mata :
Inspeksi : Mata Tampak Simetris, tampak cowong, sklera iketrik, konjungtiva anemis
Palpasi : Tidak ada pembesaran bola mata
Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris,terpasang selang NGT di hidung sebelah kanan, tidak
tampak adanya perdarahan.
Telinga :
Inspeksi dan Palpasi : telinga tampak simetris antara kanan dan Kiri, tidak ada Intak,
tidak tampak adanya perdarahan.
Mulut :
Inspeksi : Mukosa Bibir tampak Kering dan terkelupas, warna bibir kebiruan, gigi geligi
tampak utuh terpasang ETT dan OPA
Leher :
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Palpasi : Tidak ada pembesaran Kelenjar Limfe, Nadi Karotis teraba sama antar kanan
dan kiri, tidak ada JVD
Dada/Thorax :
Bentuk Dada Normo Chest
Payudara : Tidak ada Gynecomasty
Paru-paru :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri, terdapat work of
Breathing penggunaan otot bantu nafas; Musculus intercostalis interna, Musculus
Intercostalis externa, Sputum Positif berwarna kuning
Perkusi : Pekak pada paru Dextra dan Sonor pada paru sinistra
Palpasi : pergerakan Dinding dada simetris antara kanan dan kiri, Fremitus Vokalis tidak
dapat terkaji karena pasien masih dalam pengaruh sedasi
Auskultasi : terdengar Ronchi Kasar pada paru basal paru Dextra, dan Vesikuler pada
Paru Sinistra di apeks dan Basal Paru
Jantung :
Inspeksi : Tidak Tampak Ictus Cordis di ICS 4-5
Palpasi : PMI teraba kuat angkat pada ICS 5-6 mid Clavicula
Perkusi : Batas Kanan atas pada ICS2 Linea Parasternalis sinistra, Kanan Bawah : ICS 4
linea parasternalis sinistra, Kiri Atas ICS II Linea midclacularis sinistra, Kiri bawah ICS
5 Linea Medio Clavicularis sinistras, kesan melebar ke Caudo lateral
Auskultasi : Katup Pulmonal pada ICS 2 sinistra linea sternal, Katup Aorta pada ICS 2
Dextra linea sternal, Katup Trikuspidalis ICS 4-5 Sternalis Sinistra, Katup Mitral ICS 5-6
 terdengar, bunyi Jantung tambahan (S4)
Abdomen :
Inspeksi : bentuk tampak simetris tidak ada benjolan atau hematoma
Auskultasi : Bising Usus 27 x/menit
Perkusi : Tymphani
Palpasi : teraba hepatomegali 2 cm
Genitalia :
Inspeksi : Kebersihan Genetalia baik, klien terpasang folley Catheter, saat pengkajian
Jumlah Urine 40 ml, warna coklat pekat
Kulit dan Ekstremitas:
Inspeksi : Tampak Simetris antara Ekstremitas Kanan dan Kiri, tampak Kulit Kering dan
Ikterik, terdapat luka dekubitus pada punggung bawah sebelah kiri grade 2 dan tumit
sebelah kanan dengan Grade 1
Palpasi : Capillary Refill Time > 2 detik

Skala Kekuatan Otot :

4 4
4 4

5. Pola Aktivitas Sehari-hari ( istirahat dan tidur, makan dan minum, eliminasi,
kebersihan diri)

No Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit

1 Istirahat dan tidur
Tidak dapat dikaji Klien Tampak Gelisah,
Pasien CM Dibawah
pengaruh sedasi

2 Makan dan minum Tidak dapat dikaji Diet Via NGT

1. Blended Rice 1500
kkal (6 x 200 ml)
2. Telur 3 x 1

3 Eliminasi Tidak Dapat Dikaji BAK : Klien

4 Kebersihan diri
menggunakan Folley
Catheter, Urine output
saat dikaji : 40 ml
BAB : Saat pengkajian
klien tidak/ belum BAB
Tidak Dapat Dikaji Pasien untuk personal
Hygiene dan perawatan
diri, dibantu total oleh
perawat dengan skala
aktivitas 2

6. Sistem Sosial Ekonomi :

Tidak Terkaji

7. Data Spritual :
 Tidak Terkaji

8. Tingkat Pengetahuan (penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan, diitm

aktivitas) :
Tidak terkaji
9. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan : Cuci tangan, Jam kunjung

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Lab
1. Pemeriksaan Kultur Darah tanggal 22-11-2018

N Pemeriksa Nilai Interpreta

o an Normal si
1. Aerob No Tidak ada
cultur -> Growth pertumbu
no growth ( -) han
bakteri

2. Pemeriksaan hematologi Tanggal 27-11-2018

N Pemeriksa Satuan Nilai Interpretasi

o an Nor
mal
1. HB : 8,1 gr/dl 13.0 Rendah
-
18.0
2. HCT : 2.3 % 4.50- Rendah
11.0
3. Leukosit : gr/dl 4.50 Normal
10.94 - 11,
0

3. Hasil Analisa Gas Darah (menggunakan I-Stat)

No Hasil Pemeriksaan Harga Normal Interpretasi

1. Ph : 7.31 7.35- 7.45 Rendah
2. Pa O2 : 66 83-108 Rendah
(Hipoksemia)
3. Paco2 : 43.5 35-48 Normal
4. BE : -4 -2/+2 Base Deficit
5. HCO3- : 21.6 22-26 Rendah

Kesimpulan : Asidosis metabolik

b.EKG
 Interpretasi
Irama : Reguler
HR : 150 x/menit
Gelombang P positif di Lead II dan negatif di AVR Lebar 0.12 detik, tinggi 0.2 mv
PR Interval : 0.20 detik
Axis : Lead I : 5-1 = 4
Lead AVF : 5-1 =4
Axis Normal
Gelombang QRS Sempit
ST segment ada ST Depresi pada V3, V4 dan V5

Kesimpulan : Sinus Takikardia dengan Ischemia Bagian Anterior

c. Rontgen
11. Terapi Farmakologi
N Nama Dosis Rut W Indikasi
o e a
k
t
u
1 Nor 0.2 IV Hipotensi
. Adrena mcg/KgB 2 Akut,
lin B/menit 4 perdaraha
n saluran
J cerna
a bagian
m atas, Syok
Hipovole
mik
2 Dobuta 10 IV 2 Gagal
. min mcg/KgB 4 Jantung
B/menit yang tidak
J terkompe
a nsasi
m
3 Icunes 0,2 IV 2 Pasien
. mcg/KgB 4 ICU yang
B/menit memerluk
J an efek
a sedatif
m dan
analgesik
4 Morphi 5 IV 2 Nyeri
. n mcg/KgB 4 sedang
B/jam sampai
J berat,
a edema
m paru,
Gagal
ginjal,
premedika
si
sebelum
operasi
5 Flucon 200 mg IV 1 Candidias
. azole is,
x meningitis
6 Neuros 5000 Unit IV 1 Gangguan
. anbe saraf dan
x Gangguan
darah
7 Diviti 2,5 mg SC 2 Pasien
. bedah
x ortopedik
mayor,
unstable
Angina,
NSTEMI,
Emboli
paru
8 Combi 1 Amp neb PPOK,
. vent uliz Asma,
 er Bronkosp
asme

B. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O. KEPERAWATAN
1. DS : Tidak Dapat terkaji
pasien terpasang ETT Limfoma Maligna Gangguan Pertukaran
,Dibawah pengaruh Sedasi Gas
DO :
1. Takikardia HR : 112 Mensupresi Sistem
x/menit Imun Tubuh
2. Pasien tampak
Gelisah Gangguan Sistem
3. Ph Arteri Rendah saraf pusat
7.31
4. Pao2: 66 Gangguan Sistem
(Hipoksemia) saraf dan otot
5. TD : 75/97 mmHg pernafasan
6. SaO2 : 98%
7. Tidal Volume 465 ml Peningkatan
8. Pasien tampak permeabilitas
gelisah membran alveolar
9. GCS 3-ETT-4 kapiler
10. Hb : 8.1 gr/dl
DS : Tidak Dapat terkaji Peningkatan Ketidak efektifan
2. pasien terpasang ETT Permeabilitas bersihan Jalan Nafas
,Dibawah pengaruh Sedasi Alveolar Kapiler
DO :
1. Pasien terpasang ETT Gangguan
2. Sputum Produktif Endotelium Kapiler
berwarna kuning
3. Frekuensi Nadi : 112 Cairan Masuk ke
x/menit Interstitial
4. Terpasang Ventilator
dengan mode SIMV Peningkatan
5. Pasien tampak gelisah pertahanan jalan
6. Tachypnea nafas , pengunaan
ETT

Kehilangan Fungsi
silia sel pernafasan
3. Ds : Tidak Dapat terkaji Penurunan Gangguan Ventilasi
pasien terpasang ETT Complain paru Spontan
,Dibawah pengaruh Sedasi
DO : Cairan surfaktan
 1. Takikardia menurun
2. Spo2 : 98%
3. PaO2 : 66 Gangguan
4. TD : 75/97 mmHg Pengembangan paru
5. Nadi : 112 x/menit (Ateletaksis) Kolaps
(Alveoli)

Ventilasi perfusi
tidak seimbang

Hipoksemia,
Hiperkapnia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Ketidak efektifan bersihan Jalan nafas berhubungan dengan kehilangan fungsi silia sel
pernafasan
2. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan peningkatan permeabilitas membran alveolar
3. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan hipoksemia dan hiperkapnia
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI (NIC)

O KEPERAWATAN (NOC)
1 Ketidakefektifan bersihan Status a. Manajemen Jalan Nafas :
. jalan nafas berhubungan Pernafasan : 1. Monitor tanda-tanda vital
dengan kehilangan fungsi Kepatenan 2. Monitor status respirasi, suara
silia pernafasan Jalan nafas nafas tambahan
Tujuan 3. Kolaborasi dalam pemberian
Jangka Bronkodilator
Pendek : 4. Kolaborasi dalam pemeriksaan
Setelah Analisa Gas Darah
dilakukan b. Pengisapan Jalan Nafas :
perawatan 5. Melakukan pengisapan oral atau
selama 30 Endotrakeal Tube sesuai
menit : kebutuhan
menunjukkan 6. Atur posisi pasien head up 45o
jalan nafas
paten dengan
kriteria hasil
ETT
Tujuan
Jangka
Panjang :
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 2 x 24
Jam
menunjukkan
jalan nafas
yang paten
dengan
pernafasan
dalam
rentang
normal :
1. Frekuensi Napas :
16-20 x/menit
2. Tidak ada sputum
di jalan nafas
3. Tidak ada Ronchi
4. Tidak ada
penggunaan otot
bantu nafas
5. Tidak terdapat
tachypnea
2 Gangguan Pertukaran Manajemen Manajemen Jalan Nafas :
. Gas berhubungan dengan Jalan Nafas 1. Monitor bunyi nafas, frekuensi dan
peningkatan permeabilitas Manajemen usaha bernafas
alveolar Elektrolit 2. Monitor kepatenan jalan nafas,
 Setelah fixasi ETT
dilakukan 3. Berkolaborasi dalam pemberian
perawatan obat
selama 2 x 24 4. Monitoring tidal volume
Jam Manajemen Elektrolit :
menunjukkan 5. Pertahankan kepatenan akses
pertukaran melalui CVC
gas efektif 6. Monitoring hasil analisa gas
dengan Darah dan hematologi
kriteria 7. Monitoring status hemodinamik
hasil : 8. Berkolaborasi dalam pemberian
1. Hasil Analisa Gas tranfusi darah PRC 1 labu
Darah dalam
rentang normal :
Ph : 7.35-
7.45
PaO2 : 83-
108
PaCo2 :
35-48
BE : +2 s/d
-2
SaO2 : 90-
100%
2. Tanda-tanda Vital
dalam rentang
normal :
Frekuensi Nafas :
16-20 x/menit
Nadi : 60-100
x/menit
Tekanan Darah :
120/80 mmHg
3. Hb dalam batas
normal :13.0-18.0
gr/dl
4. Tidal Volume
dalam batas
normal
5. Menunjukkan
orientasi kognitif
Tingkat
kesadaran :
Composmentis

3 Gangguan Ventilasi Respon Pemantauan pernafasan :

. spontan berhubungan Ventilasi 1. Lakukan Auskultasi suara nafas
dengan Hipoksemia, mekanis 2. Kaji adanya krepitasi
Hiperkapnia Status 3. Monitor keadaan umum klien
Pernafasan Manajemen ventilasi mekanik :
Ventilasi 4. Monitor penurunan volume
 Setelah ekspirasi dan peningkatan inspirasi
Dilakukan 5. Monitoring dan pertahankan posisi
tindakan fiksasi ETT
keperawatan 6. Lakukan oral hygiene secara rutin
selama 2 x 24
Jam tingkat
energi dan
fungsi otot
adekuat
untuk
mendapatkan
ventilasi
spontan
dengan
kriteria
hasil :
1. Tidak ada
penggunaan otot
bantu nafas
2. Analisa Gas
Darah dalam batas
normal
3. Pasien tampak
tenang
4. Tanda-tanda vital
dalam batas
normal
5. Tidal Volume
klien tercapai
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL IMPLEMENTASI DAN NAMA EVALUASI (SOAP) N

DIAG /JAM EVALUASI HASIL & A
NOS PARAF M
A A
&

P
A
R
A
F
1 Tanggal 27- 1. Memonitor Frekuensi napas Pukul 06.00 WIB
11-2018/ produksi sputum dan WOB S: Tidak Dapat
Jam 22.00 S : tidak dapat dikaji (sesuai terkaji pasien
WIB dengan keluhan utama) terpasang ETT
O : RR= 24 x/menit ,Dibawah pengaruh
Ada produksi sputum, Work of Sedasi
Breathing positif O:
1. Pasien masih terpasang
2. Memonitor suara nafas tambahan ETT
dengan teknik auskultasi di seluruh 2. Sputum negatif pada ETT
Tanggal 27- lapang paru dan Oral
11-2018/ S : Tidak Dapat terkaji pasien 3. Ronchi positif pada paru
Jam 22.00 terpasang ETT ,Dibawah pengaruh dextra
WITA Sedasi 4. Work of breathing positif
O : terdapat suara nafas tambahan; A : Masalah belum
Ronchi pada paru Dextra teratasi
3. Melakukan pengisapan sputum P : Lanjutkan
pada ETT dan Oral Intervensi no 1 s/d 6
 S: Tidak Dapat terkaji pasien
terpasang ETT ,Dibawah pengaruh
Sedasi
O : Sputum negatif pada ETT dan
Oral
Tanggal 27-
11-2018/
Jam 22.30
WIB 4. Berkolaborasi dalam pemberian
Nebulisasi dengan menggunakan
Combivent 1 Ampul + Nacl 0.9%
Tanggal 28- S : Tidak Dapat terkaji pasien
11-2018/ terpasang ETT ,Dibawah pengaruh
Jam 24.00 Sedasi
WIB O: Nebulisasi dilakukan
menggunakan setting ventilator,
Ronchi masih positif

2 Tanggal 27- 1. Memasang serta memonitoring Jam 06.00WIB

11-2018/ pemberian transfusi darah PRC 1 S : Tidak Dapat
Jam 23.00 labu terkaji pasien
WIB terpasang ETT
2. Melakukan auskultasi suara nafas ,Dibawah pengaruh
Tanggal 28- dan memonitor frekuensi napas Sedasi
11-2018/ S : Tidak Dapat terkaji pasien O:
Jam 00.00 terpasang ETT ,Dibawah 1. Takikardia
WIB pengaruh Sedasi 2. TD 126/76 mmHg
O : RR : 24 x/menit 3. Tidal Volume 365 ml
Work Of Breathing positif 4. SPo2 : 99-100%
anggal 28- 3. Monitoring Status hemodinamik 5. RR : 22 x/menit
11-2017/ S : Tidak Dapat terkaji pasien 6. Pasien gelisah
Jam 00.00 terpasang ETT ,Dibawah 7. CM, di bawah pengaruh
WIB pengaruh Sedasi Sedasi
O : TD : 127/64 A : Masalah belum
Nadi : 108 x/menit teratasi
CVP : 16 mmHg P : Lanjutkan intervensi no.1
Balance Cairan +1259 ml s/d 8
Tanggal 27- 4. Melakukan auskultasi paru Jam 06.00 WIB
11-2018/ S : Tidak Dapat terkaji pasien S:-
Jam 23.00 terpasang ETT ,Dibawah O:
WIB pengaruh Sedasi 1. Klien masih Takikardia
O : Suara nafas Ronchi pada 2. Nadi : 108 x/menit
Paru Dextra 3. Tekanan Darah : 126/76
mmHg
5. Memonitor adanya krepitasi saat 4. PaO2 : 66
Tanggal 27- auskultasi 5. Pasien tampak gelisah
11-2018/ S : Tidak Dapat terkaji pasien 6. Tidal Volume : 365 ml
Jam 23.00 terpasang ETT ,Dibawah 7. Minute volume 12 ml
WIB pengaruh Sedasi 8. PEEP : 10
O : Krepitasi negatif A : Masalah belum
teratasi
6. Memonitor tidal volume melalui P : Lanjutkan Intervensi
monitoring ventilator mekanik
Tanggal 27- S : Tidak Dapat terkaji pasien
11-2018/ terpasang ETT ,Dibawah
Jam 23.30 pengaruh Sedasi
WIB O : Mode : SIMV
Tidal Volume : 465 ml
Minute Volume : 13 ml
PEEP : 10
7. Memonitor keadaan umum pasien
S : Tidak Dapat terkaji pasien
terpasang ETT ,Dibawah
Tanggal 28- pengaruh Sedasi
11-2018/ O : pasien tampak gelisah dan
Jam 02.30 menggigit ETT serta OPA
WIB
8. Melakukan personal hygiene, oral
hygiene menggunakan lidi waten
Tanggal 28- dengan cairan chlorhexidine dan
11-2018/ mengganti fiksasi ETT
Jam 04.30
WIB
F. CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidak efektifan Bersihan
Jalan Nafas berhubungan
dengan kehilangan fungsi silia
pernafasan
TANGGAL/JAM NO CATATAN PERKEMBANGAN NAMA &
PARAF
Tanggal 28-11-2018/ 1 Memonitor Frekuensi nafas dan produksi sputum
Jam 23.00 WIB S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O : RR : 22 x/menit
Sputum Positif
Tanggal 28-11-2018/ 2 Memonitor suara nafas tambahan
Jam 23.00 WIB S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O : Ronchi halus terdengar di paru dextra dan
sebagian di daerah apeks paru sinistra
Tanggal 29-11-2018/ 3. Memberikan nebulisasi dengan combivent 1 ampul
Jam 24.00 WIB dan Nacl 0.9% melalui ventilator
S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O : pasien tampak tenang saat di nebulisasi
Tanggal 29-11-2018/ 4. Melakukan pengisapan Oral dan Tracheostomi
Jam 00.30 S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O : Sputum positif berwarna kuning kecoklatan
Tanggal 29-11-2018/ 5. Memposisikan klien head up 30 s/d 45 o
Jam 00.30 S :Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O : RR : 22 x/menit
Tanggal 29-11-2018/ Pasien tampak tenang
Jam 06.00 WIB EVALUASI
S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O:
1. Frekuensi nafas 22 x/menit
2. Sputum minimal
 3. Penggunaan otot bantu nafas minimal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 3,4 ,5 dan modifikasi
intervensi untuk menjaga kepatenan jalan nafas
melalui tracheostomy, perawatan tracheostomy
Gangguan pertukaran gas Tanggal 28-11-2018/ 1 Memonitor bunyi paru, frekuensi nafas
berhubungan dengan Jam 23.00 WIB S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
peningkatan permeabilitas ,Dibawah pengaruh Sedasi
membrane alveolar O : RR : 22 x/menit
Work of Breathing minimal

Tanggal 28-11-2018/ 6 Memonitoring hasil hematologi

Jam 23.00 WIB S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O : Hb : 8.1 gr/dl
Leukosit : 9.27 gr/dl
Na : 146
Kalium : 30
Ca Ion : 1.13
Ureum : 99
Creatinin : 1.06
Tanggal 29-11-2018/ 3 Melakukan nebulisasi melalui ventilator dengan
Jam 24.00 WIB menggunakan combivent 1 ampul dan Nacl 0.9 %
S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O : pasien tampak tenang saat dinebu
Sputum minimal
Tanggal 29-11-2018/ 6 Memonitoring status hemodinamik klien
Jam 00.30 WIB S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
,Dibawah pengaruh Sedasi
O : TD : 116/67 mmHg

MAP : 2D + S = 83,3 mmHg

3
 CVP : 9 mmHg
Frekuensi nadi : 119 x/menit
SpO2 :100 x/menit
Balance Cairan +127 ml
Tanggal 29-11-2018/ 4 dan Monitor kepatenan dengan memonitor kondisi
Jam 04.30 WIB modifikasi disekitar trakeostomi, melakukan perawatan
intervensi trakeostomi, mempertahankan akses melalui CVC
perawatan S : Tidak Dapat terkaji pasien terpasang ETT
trakeostomi ,Dibawah pengaruh Sedasi
O : Akses CVC paten, Kebersihan trakeostomi
Tanggal 29-11-2018/ terjaga, sputum minimal
Jam 06.00 WIB EVALUASI
S:-
O:
1. Klien masih takikardia
2. Frekuensi Nadi 114 x/menit
3. Spo2 99%
4. CVP 9 mmHg
5. TD : 115/61 mmHg
6. MAP : 79 mmHg
7. Tingkat kesadaran CM, dibawah sedasi
8. Klien tampak lebih tenang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 3, 4, 6, dan perawatan
trakeostomi rutin
Gangguan Ventilasi Spontan Tanggal 28-11-2018/ 1 dan 2 Melakukan auskultasi suara nafas dan memonitor
berhubungan dengan Jam 23.00 WIB adanya krepitasi
Hipoksemia dan Hiperkapnia S:-
O : Suara Nafas Ronchi Halus pada paru Dextra dan
daerah apeks paru sinistra, Krepitasi negatif
Tanggal 28-11-2018/ 3 Memonitor tingkat kesadaran dan keadaan umum
Jam 23.00 WIB klien
S:-
O : Tingkat kesadaran Kuantitatif 4 (buka mata
 spontan-TX (Trakeostomi)-5(bergerak melokalisir
nyeri) Total 9 dengan trakesotomi
Tingkat kesadaran Kualitatif CM, pasien dibawah
pengaruh sedasi Icunes 0.2 mcg/Kgbb/menit dan
Morphin 5 mcg, KgBB/jam
Tanggal 29-11-2018/ 4 Memonitor Inspirasi dan Ekspirasi klien, Tidal
Jam 24.00 WIB Volume melalui monitoring ventilator
S :-
O : Mode : SIMV
Minute Volume : 12.1 ml
PEEP : 8
FiO2 : 60%
Tidal Volume : 390 ml
Tanggal 29-11-2018/ 6 dan Melakuikan monitoring area sekitar trakeostomi dan
Jam 04.30 WIB modifikasi melakukan perawatan trakeostomi serta melakukan
intervensi oral hygiene dengan menggunakan lidi waten dan
dengan cairan chlorhexidine
monitoring S:-
dan O : Area disekitar trakeostomi bersih, sputum
melakukan minimal, kebersihan mulut terjaga, bibir tampak
Tanggal 29-11-2018/ peawatan kering
Jam 06.00 WIB trakeostomi
EVALUASI
S:-
O:
1. Frekuensi nadi masih Takikardia
2. Frekuensi nadi : 114 x/menit
3. TD : 115/61 mmHg
4. MAP : 79 mmHg
5. CVP : 9 mmHg
6. Balance Cairan - 54
7. Tidal Volume 356 ml
8. Minute Volume 12 ml
9. SpO2 : 100 %
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi no 3,4,6 dan modifikasi
intervensi monitoring dan perawatan trakeostomi