ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Inisial Pasien : Tn. S Diagnosa Medis: Hemoragik Stroke

Umur : 71 tahun No. Register :108970

No Masalah Luaran (Out Comes) Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen
serebral tidak tindakan keperawatan peningkatan tekanan
efektif selama 1x24 jam intrakranial
diharapkan perfusi - Observasi
serebral meningkat  Identifikasi
dengan kriteria hasil: penyebab
- Tingkat peningkatan TIK
kesadaran (mis. lesi,
kognitif gangguan
meningkat metabolisme,
- Tekanan edema serebral)
intrakranial  Monitor
menurun tanda/gejala
- Kesadaran peningkatan TIK
meningkat (mis. tekanan
darah
meningkat,
tekanan nadi
melebar,
bradikardia, pola
napas ireguler,
kesadaran
menurun)

 Monitor MAP
(mean arterial
pressure)
 Monitor CVP
( central venous
pressure), jika
perlu
 Monitor PAWP,
jika perlu
 Monitor PAP,
jika perlu
 Monitor ICP
 (intracranial
pressure), jika
perlu
 Monitor
gelombang CPP
(cerebral
perfusion
pressure)
 Monitor
gelombang
 Monitor status
pernafasan
 Monitor intake
dan output
cairan
 Monitor cairan
serebro-spinalis
(mis. warna,
konsistensi)
- Terapeutik
 Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi
semi fowler
 Hindari manuver
valsava
 Cegah terjadinya
kejang
 Hindari
penggunaan
PEEP
 Hindari
pemberian
cairan IV
hipotonik
 Atur ventilator
agar PaCO2
optimal
 Pertahankan
suhu tubuh
normal
- Kolaborasi
  Kolaborasi
pemberian
sedasi dan
antivulsulan,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
diuretik
osmosis, jika
perlu
Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja,
jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan ambulasi
mobilitas fisik tindakan keperawatan - Observasi
selama 1x24 jam  Identifikasi
diharapkan mobilitas adanya nyeri atau
fisik meningkat dengan keluhan fisik
kriteria hasil: lainnya
- Pergerakan  Identifikasi
ekstremitas toleransi fisik
meningkat melakukan
- Kekuatan otot ambulasi
meningkat  Monitor frekuensi
- Rentang gerak jantung dan
(ROM) tekanan darah
meningkat sebelum memulai
- Gerakan ambulasi
terbatas  Monitor kondisi
menurun umum selama
melakukan
ambulasi
- Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan
alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
 Fasilitsi
melakukan
mobilitas fisik,
jika perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
 meningkatkan
ambulasi
- Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
 Anjurkan
ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. berjalan dari
tempat tidur ke
kursi roda,
berjalan dari
tempat tidur ke
kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi.
3. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan
integritas tindakan keperawatan integritas kulit
kulit/jaringan selama 1x24 jam - Observasi
diharapkan integritas  Identifikasi
kulit/jaringan penyebab
meningkat dengan gangguan
kriteria hasil: integritas kulit
- Kerusakan (mis. perubahan
jaringan sirkulasi,
menurun perubhan status
- Kerusakan nutrisi,
lapisan kulit penurunan
menurun kelembaban,
- Hematoma suhu lingkungan
menurun ekstrem,
penurunan
mobilitas)
- Terapeutik
 Ubah posisi tiap
2 jam jika tirah
baring
 Lakukan
pemijatan pada
area penonjolan
tulang, jka perlu
  Bersihan perineal
dengan air
hangat, terutama
selama perode
diare
 Gunakan produk
berbahan
petrolium atau
minyak pada
kulit kering
 Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada
kulit sensitif
 Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada
kulit kering
- Edukasi
 Anjurkan
menggunakan
pelembab
(mis. lotion,
serum)
 Anjurkan
minum air
yang cukup
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi

 Anjurkan
meningkatkan
asupan buah
dan sayur
 Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstream
 Anjurkan
menggunakan
tabir surya
SPF minimal
30 saat berada
 di luar rumah
 Anjurkan
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya