RESUME KASUS IGD MALAM

Tanggal

: 23 November 2004

Inisial klien

: Tn H, 35 tahun

Dx medis

: CKB
I.

Keluhan Utama smrs

Klien mengalami penurunan kesadaran 4 jam smrs karena KLL

II.

Riwayat sebelum smrs

RPS : klien mengalami KLL 4 jam SMRS. Mobil yang dikemudikannya tertabrak KA di
kawasan jatinegara. Klien langsung tidak sadarkan diri. Tiba di RSCM dalam keadaan
koma. Keluar perdarahan terus menerus dari hidung dan telinga. Terdapat luka robek
didaerah muka, bahu dan leher
RPD : DM, HT, Asma disangkal
RPK : HT, DM dan Asma disangkal
Pengkajian
Primary Survey
A : terdengar stridor
B : RR = 40 x/menit
C : TD = 80/50 mmHg, N = 125x/menit
Data laboratorium
DPL jam 08.44 Hb 5 ; Ht 23.3 : Eritrosit 1,45.103 ; Leukosit 15000 ; Trombosit 130000
Na 139 ; K 4,28 ; Cl 108
AGD : pH 7.1 ; PaCO2 46 ; PaO2 76 ; HCO3 22 ; BE - 3 ; SatO2 90%
Secondary Survey (Pemeriksaan fisik) :
Mata
Ekstremitas
Leher
Jantung

: Konjuctiva anemis (-), sklera ikterik (-)

: Akral dingin
: perbesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O
: BJ I II normal, mur-mur (-), gallop (-). TD 110/80 mmHg, N 80,
lemah

Paru

: Vesikuler, ronchi -/+, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) N, Hepar tidak teraba

Diagnosa utama
Gangguan perfusi serebral b.d. hambatan aliran darah didaerah serebral
DS : DO :
-

RR = 40x/menit

CKB, GCS EedemaM1VETT, coma

TD 80/50 mmHg, N 125x/menit- lemah

Tindakan
1.

Elevasi kepala 30o

2.

Monitor TTV

3.

Monitor I O

4.

Kolaborasikan terapi O2

5.

Kolaborasikan pemberian mannitol

6.

Cek AGD

7.

CT scan

Rencana tindakan selanjutnya

1. Monitor TTV
2. Monitor I O
3. Kaji tanda tanda TTIK dan penurunan kesadaran
4. Waspadai trias cushing
5. Beri terapi cairan untuk mengatasi kehilangan cairan pada klien