PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK UTAMA JIWA DEWANTA MENTAL HEALTHCARE
DENGAN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI KUPANG
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN

Nomor: ---/DMH/VII/2020
Nomor: ---/RSIA.D/VII/2020

Pada hari ini tanggal 17 bulan Juli dua ribu dua puluhyang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dr. D.A.P Shinta Widari,
SpKJ.,MARS
2. Dr. Nanin Susanti, Akp. MARS
Penanggung Jawab Klinik Utama Jiwa
Dewanta Mental Healthcare berdasarkan
Keputusan Ketua Yayasan Dewanta Usadha
Nomor: 545/RSIA.D/YDU/SK/II/2017,
yang berkedudukan dan berkantor di jalan
Rantai Damai No. 69 D, Kelurahan Tuak
Daun Merah, Kecamatan Oebobo, Kota
Kupang, bertindak untuk dan atas nama
Klinik Utama Jiwa Dewanta Mental
Healthcare, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari
Kupang, Berkedudukan di Jalan Rantai
Damai No. 69, Kelurahan Tuak Daun
Merah, Kecamatan Oebobo, Kota Kupang,
berdasarkan Kesepakatan Bersama Antara
Klinik Utama Jiwa Dewanta Mental
Healthcare dengan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Dedari Kupang Nomor :
---/DMH/VII/2020 dan :
---/RSIA.D/VII/2020 sehingga berwenang
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Ibu dan Anak Dedari Kupang, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

1.
2.
 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Klinik Utama Jiwa Dewanta Mental Healthcare masih memiliki keterbatasan
tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan.
2. Bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari Kupang termasuk rumah sakit yang memiliki
fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai.
Dengan memperhatikan :
1. Undang-u=Undang Dasar Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-Daerah
Tingkat 1 Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah dan
Perubahannya;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2018 tentang Kerja Sama Daerah;
8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan dan Perubahanya;
9. Peraturan Menteri Dalam Negri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata
Cara Kerja Sama Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Laboraturium Klinik ;
11. Peraturan Program Jaminan Kesehatan Naional;
12. Akta Pendirian Klinik Utama Jiwa Dewanta Mental Healthcare Nomor ; -- Tanggal Akta
– bulan tahun.
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama dalam Pelayanan
Kesehatan yang dituangkan dalam pokok-pokok kerjasama sebagai berikut:
BAB 1
BATASAN PENGERTIAN DAN DEFENISI
PASAL 1

Istilah-istilah yang digunakan dalam perjanjian ini, kecuali yang diartikan secara tersendiri
dalam bagian-bagian tertentu dari perjanjian ini akan mempunyai arti sebagai berikut :
1. “Pelayanan Kesehatan” adalah Pelayanan Kesehatan Preventif, Pelayana Kesehatan
Kuratif dan/atau Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif.
2. “Rawat Darurat” adalah Pelayanan Kesehatan Kuratif yang harus segera dilakukan dalam
waktu 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam dan tidak dapat ditunda terkait dengan
masalah kesehatan/penyakit atau kecelakaan yang dapat membahayakan nyawa atau
menyebabkan kecacatan tubuh.

1.
2.
 3. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (force majreure) adalah keadaan yang terjadi
diluar kemampuan PARA PIHAK termasuk namun tidak terbatas pada keadaan akibat
bencana alam , huru-hara, banjir badang, gempa bumi, gunung meletus, tindakan
sabotase oleh teroris, pemberontakan, peperangan atau sesuatu kejadian mendadak yang
berpengaruh langsung dan tidak dapat diatasi sehingga tidak memungkinkan pejanjian
kerja sama ini dilaksanakan oleh PARA PIHAK.

BAB II
OBJENG DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
PASAL 2

1. Objek Kerja Sama PARA PIHAK adalah pelayanan rujukan

2. Ruang lingkup Kerja Sama PARA PIHAK meliputi :
a) Pelayanan Rawat Darurat ;
b) Pelayanan penggunaan Mobil Jenazah dan pemulasaran Jenazah;
c) Pemeriksaan Laboraturium;
d) Pemeriksaan Radiologi
e) Pelayanan sterilisasi alat;
f) Pelayana poli VCT;
g) Pelayanan poli TB/DOTs
h) Pelayanan lanjutan ruang isolasi;
i) Pelayanan Lanjutan apabila terjadi KLB airbone,Droplet dan kontak
j) Pelayanan rawat inap lanjutan;
k) Rujukan pasien untuk NICU, ICU dan PICU; dan
l) Pelayanan pasien rawat jalan polikinik lanjutan;

BAB III
HAK DN KEWAJIBAN
PASAL 2

1. Pihak pertama berhak :

a) Mengirim pasien rujukan RSIA Dedari Kupang
b) Mendapatkan apelayanan pemeriksaan kesehatan bagi pasien rujukan; dan
c) Mendapatkan hasil pemeriksaan dan perawatan pasien
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a) Memberikan data pasien rujukan kepada PIHAK KEDUA
b) Melakukan Pembayaran atas jasa pelayanan dan perawatan paling lambat 14
(empat belas) hari setelah diterimanya invoice dari Rumah Sakit Ibu dan Anak
Dedari Kupang.
3. PIHAK KEUDA melalui Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari Kupang berhak :
a) Menerima data pasien rujukan PIHAK PERTAMA; dan

1.
2.
 b) Menerima pembayaran uang atas jasa pelayanan rujukan

4. PIHAK KEDUA melalui Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari Kupang berkewajiban ;
a) Menerima pasien rujukan pihak pertama
b) Melaksanakan tindakan medis dan non medis kepada pasien rujukan dari PIHAK
PERTAMA
c) Menyerahkan administrasi hasil pemerksaan kesehatan pasien kepada PIHAK
PERTAMA

BAB IV
JANGKA WAKTU
PASAL 4
1. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 5 (lima) tahun setelah ditandatangani.
2. Perjanjian Kerja Sama ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan berdasarkan
kesepakatan PARA PIHAK dengan terlebh dahulu dilakukan koordinasi selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum dilakukan perpanjangan perjanjian kerja sama ini.

BAB V
JAMINAN PELAKSANAAN KERJA SAMA
PASAL 5

PARA PIHAK menjamin bahwa Kerja Sama ini dapat direalisasikan oleh PARA PIHAK
sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama ini.

BAB VI
ALOKASI RESIKO KERJA SAMA
PASAL 6
1. PARA PIHAK tidak bertanggung jawab atas resiko pelayanan kesehatan yang
terjadi bukan karena kesalahannya.
2. PARA PIHAK hanya bertaggung jawab atas resiko pelayanan kesehatan yang
terjadi karena kesalahannya.

BAB VII
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
PASAL 7
1. Pihak yang terkena force majeure melaporkan secara tertulis dalam jangka waktu
14 (empat bellas) hari sejak terjadinya force majeure tersebut kecuali apabla sifat
dari kejadian itu tidak memungkinkan dan PARA PIHAK sepakat untuk dapat
menunda atau membebaskan kewajiban masing-masing untuk sementara waktu.

1.
2.
 2. Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), mengakibatkan tidak diakuinya sebagai
akibat force majeure.
PARA PIHAK bersepakat bahwa ihak yang tidak terkena force majeure tidak
dapat mengajukan tuntutan hukum apapun terhadap pihak yang terkena force
majeure.

BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 8
1. Apabila terjadi perbedaan atau perselisihan yang timbul antara PARA PIHAK
sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini. PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat dalam jangka waktu
maksimal 14 (empat belas) hari kalender;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak tercapai mufakat, maka PIHAK PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
perselishan tersebut kepada Tim Arbitrase yang dibentuk oleh PARA PIHAK .
3. Tim Arbitrase sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari (3) tiga orang
anggota yaitu 1 (satu) orang dari PIHAK PERTAMA, (1) satu orang dari PIHAK
KEDUA dan 1 (satu) orang yang ditunjuk atas kesepakatan PARA PIHAK.
4. Apabila Tim Arbitrase sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) tidak
dapat menyelesaikan perselisihan secara musyawarah sebagaimana dimaksud
melalui Pengadilan Negeri Kelas 1 A Kupang.

BAB IX
SANKSI
PASAL 9
1. PIHAK PERTAMA dikenakan sanksi administrasi sebesar 2% perbulan atas
keterlambatan pembayaran biaya pelayanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 3
ayat (2) huruf C.
2. Sanksi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dikenakan untuk paling lama 12 (dua
belas) bulan.

BAB X
PENGAKHIRAN KERJA SAMA
PASAL 10
Kerja Sama ini berakhir sesuai dengan jangka waktu kerja sama dan adanya
kesepakatan bersama PARA PIHAK.

BAB XI
KERAHASIAAN
PASAL 11

1.
2.
 1. PARA PIHAK harus menjaga dan dilarang untuk mengungkapkan Informasi
Rahasia pasien kepada pihak lain.
2. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku bagi pengungkapan
Informasi Rahasia pasien dalam hal ;
a) Informasi Rahasia pasien waji dibuka oleh PARA PIHAK untuk kepentingan
pelaksanaan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini dan/atau peraturan
perundang-undangan;
b) PARA PIHAK telah mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarganya.
3. Apabila masing-masing Pihak melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), maka masing-masing Pihak harus bertanggung jawab atas kesalahannya.
4. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tetap mengikat PARA PIHAK
meskipun Periode perjanjian dan Perpanjangan perjanjian telah k=berakhir.

BAB XII
TARIF PELAYANAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PASAL 12
1. Tarif dari jenis Pelayanan Kesehatan adalah tarif yang berlaku di Rumah Sakit
PIHAK KEDUA.
2. Biaya yang timbul akibat pelayanan dalam pasal 2 ayat (2) dari pasien jaminan
jaminan BPJS, diberikan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB XIII
PENUTUP
PASAL 13
Kesepakatan bersama ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), 2 (dua) di antaranya bermaterai
cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, setelah ditandatangani PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. D.A.P. SHINTA WIDARI,SpKJ.,MARS dr. NANIN SUSANTI,Akp.,MARS

1.
2.