ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : YUSNAINI

Semester/Tingkat :1
Tempat Praktek : PUSKESMAS BABAT TOMAN
Tanggal Pengkajian :

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Tanggal Masuk RS/RB :
6. Nomor RekamMedis :
7. Bangsal :

- Polahidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. KesehatanUmum :
- Keluhan Utama :

- Alasan masuk rumah sakit :

b. Riwayatmasalalu (penyakit, kecelakaan, dll) :

c. Riwayat Imunisasi

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

e. Riwayatpengobatan

f. Kemampuanmengontrolkesehatan :

g. Yang dilakukanbilasakit :

h. Faktorsosialekonomi (penghasilan/asuransikesehatan, dll) :

i. Pengobatansekarang :

j. RiwayatImunisasi (padaanak) :
2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal

c. C (Clinical) meliputitanda-tandaklinisrambut, turgor kulit, mukosabibir,

conjungtivaanemis/tidak

d. D (Diet) meliputinafsu, jenis, frekuensimakanan yang diberikanselama

Dirumahsakit.

e. E (Energy) meliputikemampuankliendalamberaktifiasselama di rumah sakit :

f. F (Factor) meliputipenyebabmasalahnutrisi : (kemampuanmenelan, mengunyah, dll)

g. Penilaian Status Gizi

h. PolaAsupanCairan

i. CairanMasuk

j. CairanKeluar

k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan)

l. Pemeriksaan Abdomen

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Polapembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
2) Riwayatkelainankandungkemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
4) Distensikandungkemih/retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Polaeliminasi
2) Konstipasidan factor penyebabkonstipasi
c. SistemIntegumen
1) Kulit (integritaskulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolonganuntukmerangsangtidur :
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaanolahraga :
3) ADL
 a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
5) Kekuatanotot :
6) ROM :
7) Resikoutukcidera :
c. Cardio respons
1) Penyakitjantung :
2) Edomaesktremitas :
3) Tekanandarahdannadi :
a) Berbaring
b) Duduk
4) Tekanan vena jugulari :
5) Pemeriksaanjantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
d. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas :
2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuanbernafas :
4) Gangguanpernafasan (batu, suaranafas, sputum, dll)
______________________________________________________
______________________________________________________
5) Pemeriksaanparu-paru
a) Inspeksi
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurangpengetahuan :
3) Pengetahuantentangpenyakit :
4) Orientasi (waktu, tempat, orang):
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayatpenyakitjantung :
2) Sakitkepala :
3) Penggunaanalat bantu :
4) Penginderaan :

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitanberkomunikasi:

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
 1) Perasaancemas/takut :
2) Perasaanputusasa/kehilangan :
3) Keinginanuntukmenciderai :
4) Adanyaluka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Perananhubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahankonflik/peran :
4) Perubahangayahidup :
5) Interaksidengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitasseksual
1) Masalah/disfungsiseksual :
2) Periodenmenstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaanpasmear :

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampuanuntukmengatasi :
3) Perilaku yang menampakkancemas :

10.LIFE PRINCIPLES
a. Nilaikepercayaan
1) Kegiatnakeagamaan yang diikuti :
2) Kemampuanuntukberpartisipasi :
3) Kegiatnakebudayaan :
4) Kemampuanmemecahkanmasalah :

11.SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
b. Penyakit autoimmune
c. Tandainfeksi
d. Gangguanthermoregulasi
e. Gangguan /resiko (komplikasiimmobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsineurovaskuler peripheral,
kondisihipertensi, perdarahan, hipoglikemia, syndrome disuse, gayahidup yang tetap)

12.COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkannyeri) :
2) Quality (bagaimanakualitasnya) :
 3) Regio (dimanaletaknya) :
4) Scala (berapaskalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidaknyamanlainnya :
c. Gejalayagnmenyertai :

13.GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhandanperkembangan
b. DDST (Form dilampirkan)

B. DATA LABORATORIUM
Tanggal JenisPemeriksa HasilPemeriksa Harga
Satuan Interpretasi
& Jam an an Normal

ANALISIS DATA

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

 Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

N Masalah
Data Senjang Etiologi Nama dan Paraf Perawat
o Keperawatan

MASALAH KEPERAWATAN
1.............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
3.............................................................................................................................
4..............................................................................................................................
5...............................................................................................................................

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.............................................................................................................................
2..............................................................................................................................
3..............................................................................................................................
4..............................................................................................................................
5..............................................................................................................................

NURSING PLANING
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

N Diagnosa Tujuan Nama dan TT

Jam Rencana Keperawatan
o Keperawatan (SMART) perawat
 NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

No Nomor Jam Tindakan Respon Nama dan TT Perawat

Diagnosa Keperawatan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : No. Medis Record :
No. Kamar Bed : Hari/tanggal :

N Diagnosa Jam Evaluasi Nama dan TT Perawat

o Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ……………………….. Diagnosa Medis : ………………………..

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan No.Med.Record : ………………………...
No.Kamar/Bed : ……………………….. Hari/Tanggal : ………/………………..

Catatan Nama & Catatan Nama & Catatan Nama

No Diagnosa Jam Perkembangan Paraf Jam Perkembangan Paraf Jam Perkembangan &
Keperawatan Perawat Perawat Paraf
Perawa
t
Shift Pagi Shift Sore Shift Sore