SURAT PERNYATAAN

Yang bertada tangan dibawah ini :

Nama : Suliha

NIM : 1821016

Tempat / Tanggal Lahir : Gresik / 13 – Mei - 1980

Institusi : Stikes HangTuah Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1) Saya sanggup melaksanakan Protokol Kesehatan dengan menggunakan

APD milik pribadi minimal level 2 (dua) selama melaksanakan praktek
Klinik Keperawatan Medikal Bedah di RSPAL Dr. Ramelan Surabaya
Surabaya, Praktek Keperawatan Gawat Darurat di RS Haji Surabaya,
Praktek Klinik Terpadu di Puskesmas Wilayah Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.
2) Saya menyatakan bahwa saya sudah melakukan pemeriksaan Swab
Antigen dan dinyatakan sehat dengan bukti terlampir.
3) Saya dengan sadar penuh bahwa dalam melaksanakan Praktek Klinik
Keperawatan, ada resiko terpapar penyakit lain termasuk tertularCovid-19,
dan saya akan bertanggung jawab penuh secara pribadi tidak akan
menuntut Institusi dan Lahan Praktek.
4) Saya sudah mendapatkan ijin dari Orang tua saat melaksanakan Praktek
Klinik Keperawatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Surabaya, 31 Maret 2021
Yang membuat pernyataan

Materai, 6000+6000

Suliha
---------------------------------------------
----