FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATANMATERNITAS

Tanggal masuk : 13 November 2021 Jam masuk : 08.00

Ruang/kelas : 1.1A Kamar No : 6793xxxx
Pengkajian tanggal : 18 November 2021 Jam : 10.00

A. IDENTITAS
1. Nama pasien :Ny.S Nama Suami : Tn.S
2. Umur :43th Umur : 44 th
3. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa :Jawa
4. Agama : Islam Agama :Islam
5. Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan : KaryawanSwasta Pekerjaan : Karyawanswasta
7. Alamat : Dsn.BendoSidoarjo Alamat : Dsn. BendoSidoarjo
8. Status Pernikahan : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAATINI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit:
Klien mengatakan sudah dilakukan Tindakan operasi atas indikasi kista ovarium
klien mengatakan nyeri sudah tidak ada lagi , Klien mengatakan masih berhati-hati
untuk bergerak karena pasien memiliki bekas operasi.
2. Keluhan utama saat ini:
Klien masuk melalui IGD Rsud Sidoarjo pada tanggal 13 september 2021 pukul
11.00 dengan keluhan nyeri pada bagian perut bagian bawah sejak 2 bulan
sebelum SMRS , siklus menstruasi tidak teratur keluar darah merah segar sejak 1
bulan yang lalu di luar siklus menstruasi dan mengalami perdarahan pada 3 hari
yanglalu.
3. Riwayat penyakit sekarang;
Pada saat pengkajian pada tanggal 18 November 2021 pukul 10.00 sudah dilakukan
Tindakan operasi atas indikasi kista ovarium. Klien mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi, luka bekas operasi sudah mulai membaik. Klien mengatakan sebelumnya tidak
mengetahui penyebab klien menderita kista ovarium dan belum mengetahui mengenai
penyakit kista ovarium. TD saat dikaji TD: 130/80mmHg , suhu : 36,5 oC , Nadi 80x/mnt ,
pernapasan 20 kali permenit
4.Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengatakan meningkatnya nyeri pada abdomen sejak 2 bulan yang lalu,
pasien memutuskan untuk memeriksa di RSUD Sidoarjo dan di rujuk ke RSPAL
DR RAMELAN px di diagnose. Kista ovarium dan dianjurkan operasi pada
tanggal 16 November 2021 pagi hari
5. Diagnosa medik:
Post OP Kista Ovarium
C. RIWAYATKEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI:
a. Riwayat menstruasi:
 Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur (√ ) tidak( )
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut Lamanya : 7 hari
 Keluhan : tidak ada

1
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan
1 18 tahun 9 bulan Tidak ada normal RSUD - - - 40 hari Laki-laki 3,5 Kg 51 cm
Sidoarjo

c. Genogram:
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA:
 Melaksanakan KB : (√) ya ( )tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Pil KB(Microgynon)
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Sejak Melahirkan anakpertama
 Masalah yang terjadi : Tidak ada ganguankeperawatan

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Ny. S mengatakan tidak mempunyai
keluarga yang menderita kanker kistaovarium
 Pengobatan yang didapat : tidakterkaji
 Riwayat penyakitkeluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
( ) Penyakitsistemreproduksi : sebutkan : klien mengatakan tidak memiliki
Riwayat penyakit apapun suami maupunkeluarga

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :
Klien mengatakan lingkungan disekitarnya bersih
- Bahaya :
Rumahnya hanya lantai 1 , rumah klien berada di Kawasan tengah kota dan mudah untuk
menjangkau pelayanan fasilitas yang ada
- Lainnyasebutkan :-

5. ASPEK PSIKOSOSIAL:
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Ny.S mengatakan cemas pada
penyakitnya. Yang di derita saatini

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?

Ny.S mengatakan sangat terganggu saat beraktifitas sehari-hari

c. Harapan yang ibuinginkan : Klien mengatakan ingin segera sembuh dari

penyakitnya

d. Ibu tinggal dengan siapa : Ny.S tinggal dengan Suami dan anaknyasaja

e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Ny.S Suami dananaknya

f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Keluarga klien memberikan
dukungan KepadaNy.S

g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√)ya,( )tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DIRS):

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan :
SMRS :2kali/hari
MRS :3kali/hari
 Nafsumakan :
SMRS : klien mengatakan tidak nafsu makan
(Karena nyeri padaperut)
MRS :3kali/hari

3
  Jenis makanan rumah : 4 sehat 5sempurna
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidakada

b. Pola eliminasi:
 B AK
- Frekwensi:
SMRS : 3kali/hari
MRS :460cc/24jam
(karena terpasang kateter)
- Warna : warna kuningjernih
- Keluhan saat BAK : tidak adakeluhan

 B AB
- Frekwensi:
SMRS : 2 hari1kali
MRS : 1 kali/haridipispot
- Warna : Kuning Kecoklatan dengan konsistensilembek
- Bau : Bau KhasBAB
- Konsistensi : Padat ,lunak
- Keluhan : tidak adakeluhan
c. Pola personalhygiene
 Mandi
- Frekwensi:
SMRS : 3kali/hari
MRS : Diseka 2kali/hari
- Sabun : (√)ya,( )tidak
 Oralhygiene
- Frekwensi:
SMRS : 2 kali/hari
MRS : 2kali/hari
- Waktu : (√)ya,( )tidak
 Cucirambut
- Frekwensi:
SMRS : 3x /seminggu
MRS : tidakterkaji
- Shampo : (√)ya,( )tidak
d. Pola istirahat dantidur
 Lama tidur : 8jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : Kebiasaan tidur Ny.S sebelum tidur yaitu
membersihkan badan agar lebih nyaman saattidur
 Keluhan : Tidakada

e. Pola aktifitas dan Latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : Klien berkerja dipabrik

 Waktu bekerja : (√) Pagi, (√)Sore,( )Malam
 Olahraga :( ) ya, (√) tidak
Jenisnya :-
Frekwensi : -
 Kegiatan waktu luang :-
 Keluhan dalam beraktifitas : Saat Post Op Kista ovarium Ny.S lebih berhati-
hati dalamberaktifitas
 f. Pola kebiasaan yang mempengaruhiKesehatan

 Merokok : Klien mengatakan tidakmerokok

 Minumankeras : Klien mengatakan tidak minumankeras
 Ketergantungan obat : Klien mengatakan tidak memiliki ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaanumum : Sadar Kesadaran : Composmentis
 Tekanandarah : 130/80 Nadi : 85x/menit
 Beratbadan
Respirasi : 20
:68kg Tinggi badan: :36,5C
Suhu 155cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan:

Kepala : Bentuk : Simestris tidak ada kegundulan
Keluhan : tidak ada

Mata :
 Kelopak mata :Simetris
 Gerakan mata : Gerakan matanormal
 Konjungtiva : Normal (berwarna merah muda tidakanemis)
 Sklera : Normal (tidaktertarik)
 Pupil : Normal (pupilisokor)
 Akomodasi : Pemfokusan pasien dalam kondisibaik
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalahkeperawatan

Hidung :
 Reaksialergi : Ny.S mengatakan tidak adaalergi
 Sinus : Tidak ada sinus pada areahidung
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalahkeperawatan

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigigeligi : tidak menggunakan gigi palsu , tidak ada karies gigi , tidakada
stomatis
 Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan padaNy.S
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalahkeperawatan

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ()ya (√)tidak
 Areolla mammae : Tidakterpantau
 Papila mammae : Tidakterpantau
 Colostrum : Tidakcolostrum

Pernafasan
 Jalannafas : Tidak adasumbatan
 Suaranafas . :Reguler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak memakai alat otot bantu nafas
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan pada pernapasanpasien

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :83x/menit
 Irama :Reguler
 Kelainan bunyi jantung : tidak adakelainan
 Sakitdada : tidak ada nyeridada
 Timbul .: tidak adatimbul
 Lainnyasebutkan : Tidak ada masalahkeperawatan

Abdomen
 Kondisi : terdapat luka bekas operasi nyeritekan
 Luka bekas operasi : Masihbasah
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalahkeperawatan

Genitourinary
 Kebersihan : Tidak dilakukanpemeriksaan
 Perdarahan : Tidak adapendarahan
 VesikaUrinaria : Terpasangkateter
 Lainnyasebutkan : Tidak ada masalahkeperawatan

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgorkulit :baik
 Warnakulit : sawomatang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada kelainan/masalah pada
persendian ekstrimitaspasien
 Kesulitan dalam pergerakan : pada saat Post Op pasien mengeluh sulit
untuk bergerak dan disarankan untuk bedrest
 Lainnya sebutkan : tidak ada masalahkeperawatan

d. Data Penunjang
1) Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit 8.59 10^3/µL 4.00 – 10.00
Hitung Jenis Leukosit
 Eosinofil# 0.21 10^3/µL 0.02 – 0.50
 Eosinofil% 2.40 % 0.5 – 5.0
 Basofil# 0.08 10^3/µL 0.00 – 0.10
 Basofil% 1.0 % 0.0 – 1.0
 Neutrofil# 5.85 10^3/µL 2.00 – 7.00
 Neutrofil% 68.10 % 50.0 – 70.0
 Limfosit# 1.96 10^3/µL 0.80 – 4.00
 Limfosit% 22.80 % 20.0 – 40.0
 Monosit# 0.49 10^3/µL 0.12 – 1.20
 Monosit% 5.70 % 3.0 – 12.0
IMG# 0.01 10^3/µL 0.00 – 999.99
IMG% 0.10 % 0.00 – 100.0
Hemoglobin L 10.70 g/dL 12 – 15
Hematokrit L 34.70 % 37.0 – 47.0
Eritrosit H 5.09 10^6/µL 3.50 – 5.00
Indeks Eritrosit :
 MCV L 68.1 Fmol/cell 80 – 100
 MCH L 21.1 Pg 26 – 34
  MCHC L 30.9 g/dL 32 – 36
RDW_CV H 21.7 % 11.0 – 16.0
RDW_SD 51.4 fL 35.0 – 56.0
Trombosit 425.00 10^3/µL 150 – 450
Indeks Trombosit
 MPV 8.6 fL 6.5 – 12.0
 PDW 15.4 % 15 – 17
 PCT L 0.364 10^3/µL 1.08 – 2.82

2) USG : tidakada
3) Rontgen : tidakada
4) Terapi yang didapat:

Tanggal Medikasi Dosis Pemberian indikasi

17 – 11 - 2021 Asam 500mg 3 (3x1) Rute IV Untuk
Tranexamat menghentikan
pendarahan pasca
operasi
18 – 11 - 2021 1. Dextrose 1. 2(1x2) 1. RuteIV 1. Untuk
2. InfusRL 2.3 (1x3) 2. RuteIV mencegah
3. Anitid Inj 3. 2 ( 2x1) 3. RuteIV hipoglokemi
(Ranitidin 2. Untuk sumber
Inj) elektrolitair
4. Asam 4. 500 mg 3 (3x1) 4. RuteIV 3. Untuk
Tranexamat mengatasi
5. Ketorolac 5. 30 mg 3 (3x1) 5. Oral meningkatnya
produksi asam
lambung
4. Untuk
menghentikan
pendaraha pasca
operasi
5, Untuk
meredakan nyeri
pasca operasi
19 – 11 - 2021 1. 1. 500mg 30 (4x2) 1. Oral 1. Untuk
Paracetamol 2. 30 mg 3 (3x1) 2. RuteIV meredakan
2. Keterolac 3. 500 mg 3 3. RuteIV demam dan nyeri
Inj 2. Untuk
3. Asam meredakan nyeri
Tranexamat pascaoperasi
3. Untuk
menghentikan
pendarahanpasca
operasi

e. Data Tambahan
Tidak ada
 Surabaya, 20 – November - 2021
Pemeriksa

(Puji Hastuti, S.Kep., Ns., M.Kep S.ST)

 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. S
Umur : 48 tahun
Ruangan : 1 – 1A
No.Rm :6793xxx

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Klien mengatakan bahwa dia Agen Pencedera Nyeri Akut
merasakan nyeri pada luka di Fisik (SDKI D.007
perutnya Hal 172)

P: Klien merasa nyeri karena

adanya luka postoperasi
Q: Klien mengatakan nyerinya
sepertiberdenyut-denyut
R: Klien merasakan nyeri di
perutnya
S : Skalaa nyeri yang di alami
kliean adalah 2 (Sedng)
T : Nyeri sejak 2 hari yang lalu
setelah di lakukan operasi dan
nyerinya kadang-kadang muncul

Do :
- Klien masih terlihat meringis
kesakitan ketikabergerak
- skala nyeri 2(sedang)
- TTV
TD : 130/80mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,5oC
R : 20x/mnt
2. Do : Luka Post Operasi Luka Insisi Resiko Infeksi
(SDKI D.012
Ds : Luka terlihat membaik Hal
304)
3. Do : Klien mengatakan Kurang Terpapar Ansietas
kecemasannya Informasi (SDKI
D.0080 Hal
Ds : Klien terlihat tidak tenang 180)

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d agen pencederafisik
2. Resiko infeksi b.d Lukainsisi
3. Ansietas b.d Kurang terpaparinformasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaKlien : Ny.S
No Rekam Medis : 6793xxxx

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah Dengan kriteria 1.Mengindentifikasi 1. Untuk
agen pencedera dilakukan Hasil : skala nyeri mengetahui lokasi
fisik tindakan 1. Pasien dapat 2. MemonitorTTV dan skalanyeri
keperawatan mengontrol rasa 3. Memberikan 2. Untuk
selama 2x24 nyeri tekhnik memberikan rasa
diharapkan rasa 2. Rasa Nyeri nonfarmakologis nyaman pada
nyeri berkurang pasien untuk mengurangi pasien
berkurang nyeri 3. Untuk mengurasi
3. Pasien dapat 4. Memfasilitasi rasanyeri
merasa nyaaman istirahat dantidur
(SLKIL.08066 5. Mengkolaborasi
Hal 146) pemberian
Analgetik, jika perlu
(SIKI , L. 08238,Hal
201)
2. ResikoInfeksi Setelah Dengan kriteria 1. Memonitor tanda 1. Mengidentifikasi
b.d LukaInsisi dilakukan hasil : dan gejala infeksi Gejala infeksi pada
tindakan 1. Bengkak pada lokal dansistemik pasien
keperawatan luka pasien 2. Memberikan 2. Untuk
selama 2x24 membaik perawatan luka pada mengajarkan
diharapkan 2. Cairan berbau edema kondisi luka pada
infeksi pada luka busukmenurun 3. Menjelaskan tanda pasien
membaik 3. Kemerahan dan gejala infeksi 3. Menjelaskan
pada sekitar luka 4. Mengajarkan cara tanda dan gejala
menurun memeriksa kondisi infeksi padapasien
(SLKI luka atau luka
L.14137 operasi
Hal, 139) 5. Memberikan
pemberian imunisasi
jika perlu
(SIKI, 1.14539 Hal
276)
3. Ansietas b.d Setelah Dengan kriteria 1. Mengindentifikasi 1. Melatihpasien
Kurang dilakukan hasil : saat tingkat ansietas untuk relaksasi
Terpapar tindakan 1. Pasien berubah 2. Untuk
Informasi keperawatan tampaktenang 2. Memonitor tanda meminimalisir
2x24 diharapkan 2. Pasien tanda ansietas resiko yang tidak
ke khawatiran mampu 3.Menganjurkan dinginkanpasien
pasien melaksanakan pasien untuk 3. Mengetahui
berkurang tekhnik relaksasi mengungkapkan sampai jauh mana
untuk perasaan dan tingkat kecemasam
meminimalisir persepsi pada pasien
rasa cemas 4. Melatihteknik
3. Pola tidur relaksasi
pasien membaik 5. Mengkolaborasi
(SLKI,L.09093 pemberian obat
Hal 132) antlansietas
(SIKI, 1.09314 Hal
387)
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NamaKlien : Ny.S
No Rekam Medis : 6793xxx

No Tgl/jam Tindakan TTD Catatan Perkembangan

Dx Perawat
1 Selasa 1. Melakukan BHSP Rico S : Pasien Mengatakan sudah tidak nyeri
16/11/21 (Bina Hubungan Saling terutama pada bagian perut
Percaya) O : Pasien terlihat bisa melakukan aktifitas ,
08.00 2. Mengetahui lokasi dan Pola tidur membaik
08.15 skala nyeri A : Masalah Keperawatan Nyeri Akut
09.00 3. Memberikan rasa tertasi sebagian
09.30 nyaman pada pasien P : Intervensi Dilanjutkan
4. Mengurasi rasa nyeri
pada pasien

Kamis 1. Melakukan BHSP Rico S : Pasien mengatakan sudah tidak infeksi

18/11/21 (Bina Hubungan Saling dan tidak bengkak
Percaya) O : Luka pada abdomen sudah mengering
14.00 2.Mengidentifikasi Gejala A : Masalah Keperawatan Resiko Infeksi
14.20 infeksi pada pasien teratasi sebagian
14.30 3. Untuk mengajarkan P : Intervensi Dilanjutkan
15.00 kondisi luka pada pasien
4. Menjelaskan tanda dan
gejala infeksi pada pasien
Sabtu 1. Melakukan BHSP Rico S : Pasien mengatakan rasa cemas sudah
20/11/21 (Bina HubunganSaling mulai berkurang
Percaya) O:
08.00 2. Melatih pasien untuk -Pasien tampak tenang
08.20 relaksasi -Pasien mengerti penyakit yang sedang di
08.45 3. Untuk meminimalisir deritanya
09.05 resiko yang tidak A : Masalah keperawatan Ansietas teratasi
dinginkan pasien P : Intervensi dilanjutkan
4. Mengetahui sampai
jauh mana tingkat
kecemasam pada pasien