FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 10 november 2021 Jam masuk : 09.00 WIB

Ruang/kelas : F2/ 2 Kamar No : 1A
Pengkajian tanggal : 15 november 2021 Jam : 08.00

IDENTITAS
Nama pasien : Ny. S Nama Suami : Alm. Supriadi
Umur : 62 th Umur :-
Suku/ bangsa : Indonesia Suku/ bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan :-
Pekerjaan :Ibu rumah tangga Pekerjaan :-
Alamat : Lamongan Alamat :-
Status Pernikahan : Janda

STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Pasien mengatakan Tidak bisa BAK dan nyeri
pada abdomen bagi bawah.
B. Keluhan utama saat ini : pasien mengatakan mual, makan tidak enak dan terasa nyeri
pada abdomen bagian bawah serta tidak bisa BAK
C. Riwayat penyakit sekarang : Pada saat dirumah pasien merasakan sakit di bagian
abdomen bagian bawah dan tidak bisa BAK dengan lancar kemudian di bawah ke
RSPAL dr. ramelan Surabaya menjalankan pemeriksaan biopsi barulah pasien
mengetahui telah menderita ca servix pada tanggal 8 november 2021 pasien dibawah
ke RSPAL pukul 09.00 WIB.
D. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit RSAL dr. Ramelan
Surabaya karena sakit Ca Servix
E. Diagnosa medik : Ca Servix

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : Siklus : teratur ( ) tidak
( )
 Banyaknya : Lamanya :
 HPHT : Keluhan :
(..................................................)
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
Peny Penolo Peny Laser
No Tahun kehamil Jenis Infeksi Perdarahan Jenis BB Pj
ulit ng ulit asi
an
1. 1981 39 Sulit Normal Dukun Tida Tida Tidak Keluar P/ Tida Tid
minggu maka berana k ada k infeksi darah 40 k ak
n k terda selama 3 thn terkaj ter
pat hari i kaj
laser i
asi

Tid
2. 1989 39 Tida Normal Dukun Tida Tida Tidak Keluar L/ Tida ak
minggu k ada berana k ada k infeksi darah 32 k ter
peny k terda selama 3 thn terkaj kaj
ulit pat hari i i
laser
asi

Tid
ak
3. 1993 39 Tida Normal Dukun Tida Tida Tidak Keluar P/ Tida ter
minggu k ada berana k ada k infeksi darah 28 k kaj
peny k. terda selama 3 thn terkaj i
ulit. pat hari i
laser .
asi

. .
Genogram

Ket :

: laki- laki

: perempuan

: pasien

: meninggal

: tinggal serumah

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : (  ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : pil KB
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : terakhir menggunakan saat anak
ke 3 lahir.
 Masalah yang terjadi :

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien mempunyai Riwayat penyakit
hipertensi
 Pengobatan yang didapat : pasien mengatakan apabila hipertensi nya
kambuh, mengkonsumsi obat Amlodipin 5 mg
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan –
4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Pasien mengatakan lingkungan disekitar pasien bersih
- Bahaya : Pasien mengatakan tidak terdapat bahaya
- Lainnya sebutkan : -

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ibu mengatakan tidak bisa melakukan
kegiatan sehari-hari
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? iya
menimbulkan perubahan
Bila ya bagaimana: pasien tidak bisa beraktivitas seperti dahulu
c. Harapan yang ibu inginkan : cepat sembuh
d. Ibu tinggal dengan siapa : Anak
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Anak dan keluarga
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : selalu menyemangati ibu untuk
cepat sembuh
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (  ) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 2 x sehari tatapi tidak habis (1/2 porsi)
 Nafsu makan : ( ) baik, (  ) tidak nafsu, alasan – karena mual dan
nyeri perut
 Jenis makanan rumah : Tahu dan Tempa, Ikan laut
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan :

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 1 kali tetapi sangat sedikit
- Warna : Kuning
- Keluhan saat BAK : tidak bisa BAK dengan lancar

 BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : Kuning
- Bau : Menyengat,
- Konsistensi :Lunak
- Keluhan : Tidak bisa BAB karena pasien tidak terisi
makanan.
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : (  ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
 - Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : bangun tidur dan sebelum tidur (  ) ya, ( )
tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : 3x /hari
- Shampo : (  ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada kebiasaan sebelum tidur
 Keluhan : sering terbangun tengah malam karena nyeri yang hilang
timbul.

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya :
Frekwensi :
 Kegiatan waktu luang : jalan-jalan, dan berjemur pada pagi hari
 Keluhan dalam beraktifitas : jika merasa Lelah pasien mengalani nyeri
pada abdomen bagian bawah.

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok :
Pasien tidak merokok
 Minuman keras :
Pasien tidak meminum minuman keras
 Ketergantungan obat :
Pasien tidak ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : berbaring dan duduk Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 117/78 Nadi : 88
x/menit
 Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,2 C
 Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 162 cm
 Nyeri
P : nyeri perut bagian bawah
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bawah sampai vagina
S:3
T : hilang timbul

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut hitam, penyebaran rambut merata, kepala
Keluhan :

Mata :
 Kelopak mata : tidak edema
 Gerakan mata : normal tidak juling
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : putih
 Pupil : isokor
 Akomodasi : normal
 Lainnya sebutkan : -

Hidung :
 Reaksi alergi : tidak terdapat alergi
 Sinus : tidak merasakan nyeri
 Lainnya sebutkan : -

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : pasien tidak mengalami keluhan pada gigi geligi
 Kesulitan menelan : pasien tidak mengalami sulit menelan
 Lainnya sebutkan : -

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar (  ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae :
 Papila mammae :
 Colostrum :

Pernafasan
 Jalan nafas : irama nafas teratur, pernafasan cuping hidung tidak
ada,
 Suara nafas : vesikuler dan tidak ada nafas tambahan
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : pasien tidak menggunakan
otot bantu napas
 Lainnya sebutkan : -

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :
 Irama : reguler
 Kelainan bunyi jantung : pasien tidak ada kelainan bunyi jantung
 Sakit dada : pasien tidak ada keluhan nyeri dada
 Timbul .: tidak ada
 Lainnya sebutkan : CRT ˃ 2 detik

Abdomen
 Mengecil : normal berbentuk bulat
 Linea dan striae : pasien tidak terdapat linea dan striae
 Luka bekas operasi : pasien tidak mempunyai luka bekas oprasi
 Kontraksi : pasien tidak mengalami kontraksi.
 Lainnya sebutkan : terasa nyeri pada abdomen bagian bawah hingga
vagina, terdapat nyeri tekan pada abdomen.

Genitourinary
 Perineum : pasien terpasang kateter.
 Vesika Urinasria : pasien mengalami gangguan perkemihan.
 Lainnya sebutkan : nhyeri hilang timbul pada abdomen bagian bawah
Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : sedikit keriput
 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : dapat bergerak bebas
 Kesulitan dalam pergerakan : pasien tidak mengalami kesulitan dalam
bergerak
 Lainnya sebutkan : terpasang infus pada tangan sebelah kanan

d. Data Penunjang
1) Laboratorium :
Tanggal 15-11-2021

pemeriksaan hasil satuan Rujukan

Kreatinin H 6.15 mg/dL 0.6-1.5
BUN 20 mg/dL 10-24
Natrium (Na) L 133.5 mEq/L 135-147
Kalium (K) 3.83 mEq/L 3.0-5.0
Clorida (CI) 100.3 mEq/L 95-105
Protombine time (PT)
Pasien PT H 15.1 Detik 11-15
Kontrol PT 14.7
APPT
Pasien APPT 39.5 Detik 26.0-40.0
Control APPT 35.3
INR 1.07 Detik 1.00-2.00

Keterangan :
L : rendah LL : rendah kritis H : tinggi HH : tinggi ktiris

2) USG :-
3) Rontgen :-

Terapi yang didapat : amlodipine 10 mg, nuzartan 80 mg, cefoperazone sulbactam

1 gr, infusan NS 500 ml

Tangggal Terapi obat Dosis

15 november 2021 Infus NS 500 ml

15 november 2021 Amlodipine 10 mg

 16 november 2021 nuzartan 80 mg
17 november 2021 Cefoperazone 1 gr
sulbactam

Surabaya, 15 november 2021

Pemeriksa

(Devi Lutfiani Pertiwi)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1. DS : Penekanan Nyeri kronis DV
1. pasien mengatakan syaraf SDKI (D. 0078)
nyeri perut bagian lumbosakralis.
bawah
2. P : nyeri kanker
serviks
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : nyeri perut
bagian bawah
hingga vagina
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul

DO :
1. pasien tampak
meringis Ketika
nyeri timbul.
2. nyeri tekan pada
perut bagian bawah
-TD : 117/78
-N : 90
-S : 36,2 C
-RR : 20

2. DS : Penurunan Gangguan eliminasi DV

1. pasien mengatakan kapasitas urine
susah BAK. kandung kemih. SDKI ( D.0040)
DO :
 1. Distansi kandung
kemih.
2. Berkemih tidak
tuntas.
3. Volume residu urin
meningkat.

Hambatan
3. DS : lingkungan. Gangguan pola tidur DV
1. Pasien SDKI (D.0055)
mengatakan : sering
terbangun tengah
malam karena nyeri
yang hilang timbul.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Nyeri kronis berhubungan dengan penekanan saraf lumosakralis.

2. Gangguan pola eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung
kemih.
3. Pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S No Rekam Medis :65xxxx Hari Rawat ke : 1 - 3

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Dx : nyeri kronis Setelah Manajemen nyeri 1. agar
SDKI (D. 0078) dilakukan SIKI (1.08238) Mengetahui
Kriteria Hasil : asuhan 1. Identifikasi Karakteristik
1. Mengenal factor- keperawata karakteristik, Nyeri
faktor penyebab n selama 3 durasi,frekuensi, 2. untuk
Nyeri x 24 jam kualitas, intensitas Mengetahui
2. melaporkan diharapkan nyeri Skala nyeri
Nyeri, frekuensi, pasien dapat 2. Identifikasi skala 3. untuk
Dan lamanya mengontrol nyeri Mengetahui
3. tanda- tanda nyeri dan 3. Identifikasi respon Respon non
Vital dalam rentang nyeri nyeri Non verbal Verbal pasien
Normal : berkurang 4. kontrol lingkungan Saat merasakan
TD :120/.80 mmHg yang memperberat Nyeri
N : 60 – 80 x/menit nyeri 4. agar
S : 36,5 – 37,5 5. fasilitasi istirahat dan Tidak
RR : 16-20 x/mnt tidur Memperberat
4. pasien 6. jelaskan penyebab, Rasa nyeri
Melaporkan nyeri periode dan pemicu 5. agar pasien
Berkurang dengan nyeri Cukup istirahat
Skala 1-2 dari 10 7. ajarkan Teknik non 6. agar
Atau nyeri ringan farmakologis untuk Mengetahui
mengurangi nyeri penyebab nyeri
7. agar
Meredakan nyeri

2. Dx : Gangguan Setelah Manajemen Cairan :

 eliminasi urine dilakukan SIKI (I.03098)
SDKI ( D.0040) asuhan 1. monitor status
Kriteria hasil : keperawata dehidrasi ( mis.
1. mengenal n selama 3 Frekuensi nadi,
factor x 24 jam kekuatan nadi,
penyebab diharapkan akral, pengisian
tidak bisa pasien dapat kapiler,
BAK. BAK secara 2. monitor hasil
2. Residu lancar. pemeriksaan
urine laboratoriu (mis.
setelah Hematokrit, Na,
berkemih K,CI, berat jenis
meningkat. urine, BUN)
3. Frekuensi 3. berikan asupan
berkemih cairan, sesuai
membaik. kebutuhan.
4. Catat intake-output
dan hitung balans
cairan 24 jam
5. Kolaborasi
pemberian diuretik,
jika perlu.

Setelah Edukasi aktivitas/istirahat.

3. DX : Gangguan dilakukan SIKI (I.12362).
pola tidur asuhan 1. Identifikasi
SLKI (L.05045). keperawata kesiapan dan
Kriteria hasil : n selama 2 kemampuan
1. Keluhan x 24 jam menerima
sulit tidur diharapkan informasi.
membaik pasien dapat 2. Sediakan materi
2. Keluhan tidur dan media
pola tidur dengan pengturan aktivitas
membaik. rentang dan istirahat.
normal 7-9 3. Jadwalkan
jam/hari pemberian
Pendidikan
Kesehatan sesuai
kesepakatan.
4. Jelaskan
peentingnya
melakukukan
aktivitas fisik/olah
raga.
5. Ajarkan cara
mengidentifikasi
 kebutuhan istirahat.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny. S No Rekam Medis : 65xxxx Hari Rawat ke : 1

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SOAP )
1 15/11/21 10.00 Melakukan cek tanda tanda vital DX 1 : Nyeri
TD : 171/105 kronis
N : 88 x/mnt berhubungan
S : 36,2 C dengan
RR : 20 x/mnt penekanan saraf
11.00 Memberi penjelasan tentang lumosakralis.
11.10 penyebab nyeri. S:
Memberi infusan NS 500 ml Pasien mengatakan
11.30 Memberikan obat oral amlodipine masih nyeri di
80 mg abdomen bagian
11.40 Mengkaji skala nyeri berdasarkan bawah.
12.00 PQRST.
Melihat respon nyeri Non verbal. O:
12.25 Memberikan Teknik non P : nyeri kanker
farmakologis / relaksasi nafas serviks
dalam Q : seperti ditusuk-
fasilitasi istirahat dan tidur. tusuk
R : nyeri perut
bagian bawah
hingga vagina
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul.

A:
Masalah nyeri
kronis teratasi
Sebagian.

P:
Lanjutkan
intervensi.
Nama Klien : Ny. S No Rekam Medis : 65xxxx Hari Rawat ke : 2

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( SOAP )
2. 16/11/21 10.00 Melakukan cek tanda tanda vital DX 2 : Gangguan
TD : 130/80 eliminasi urine
N : 91 x/mnt SDKI ( D.0040)
S: 36.2 C
RR : 20 x/mnt
11.00 Dilakukanya tes laboratorium S : Pasien
Kreatinin H 6.15 mengatakan tidak
BUN 20 bisa BAK.
Natrium (Na) L 133.5
11.30 Pemasangan kateter. O:
12.00 Memberikan injeksi Hasil laboratorium
cefoperazone sulbactam 1 gr. Kreatinin H
13.00 Berikan cairan oral / intravena 6.15
Memonitor cairan BAK yang BUN 20
keluar Natrium (Na) L
133.5

A:
Masalah resiko
ketidak seimbangan
elektrolit teratasi
Sebagian.

P:
Lanjutkan intervensi
Nama Klien : Ny. S No Rekam Medis : 65xxxx Hari Rawat ke : 3

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

DIAGNOSA ( SOAP )
3. 17/11/21 10.00 Melakukan cek tanda tanda vital : DX 3 :
TD : 130/70 Gangguan
N : 88/mnt pola tidur
S : 36.5 SDKI
RR : 20/mnt (D.0055)
11.00 Mengedukasi keluarga pasien
Identifikasi kesiapan dan kemampuan S : pasien
menerima informasi. mengatakan
11.10 Jelaskan, penyebab, periode dan nyeri sudah
strategi meredakkan nyeri. berkurang.
11.12 Anjurkan monitoring nyeri secara
mandiri.
11.20 Anjurkan menggunakan analgesic O:
secara tepat. Nyeri
11.30 Ajarkan teknik nonfarmakologis berkurang
untuk mengurangi rasa nyeri dengan skala 2

A:
Masalah
gangguan rasa
nyaman
teratasi.

P:
Intervensi
dihentikan