NUR HAMZAH

200210159
RESUME GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

1. Jelaskan secara singkat tentang anatomi dan fisiologi dari sistem Integumen
2. Jelaskan Pengertian, etiologi, tanda dan gejala dan patofisiologi dari Luka bakar
3. Buat Pathway Luka bakarsampai menemukan masalah keperawatan
4. Sebutkan dan jelaskan pemeriksaan penunjang dan Penatalaksanaan pasien luka
bakar
5. Buat Asuhan keperawatan pasien luka bakar secara singkat (Pengkajian, Diagnosa
Keperawatan, Intervensi)

JAWAB

1. Sistem integumen adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan, dan

menginformasikan kita dari lingkungan sekitar. Sistem ini seringkali merupakan
bagian dari sistem organ terbesar yang mencakup kulit, rambut, kuku, kelenjar
keringat, kelenjar minyak dan kelenjar susu. Sistem integumen mampu memperbaiki
dirinya sendiri apabila terjadi kerusakan yang tidak terlalu parah (self-repairing) dan
mekanisme pertahanan tubuh pertama (pembatas antara lingkungan luar tubuh dengan
dalam tubuh). Lapisan kulit dibagi menjadi 3 lapisan yakni epidermis, dermis dan
subkutis (hipodermis) (Andriyani, Triana & Juliarti, 2015).
Struktur Anatomi Kulit Kulit terdiri dari 3 lapisan utama yakni:
1. Epidermis:
Epidermis merupakan bagian kulit paling luar. Ketebalan epidermis berbeda-beda
pada setiap bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 mm misalnya pada telapak
tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berukuran 0,1 mm terdapat pada
kelopak mata, pipi, dahi dan perut. Sel-sel epidermis disebut keratinosit, epidermis
melekat erat pada dermis karena secara fungsional epidermis memperoleh zat-zat
makanan dan cairan antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding
kapiler dermis ke dalam epidermis (Andriyani, Triana & Juliarti, 2015).
Epidermis tersusun dari beberapa lapisan seperti keratinocytes, melanocytes, sel
langerhans, lymphocytes dan sel merkel (Standring, et al. 2016).

2. Dermis
Dibawah epidermis terdapat lapisan dermis dimana merupakan jaringan
iregular yang menghubungkan serat-serat kolagen dan terdiri dari lapisan elastis yang
terbentuk dari glycosaminoglycans, glicoprotein dan cairan. Dermis juga mengandung
saraf, pembuluh darah, jaringan lymphatics dan epidermal. Manfaat dari dermis yakni
mempertahankan keelastisan kulit dengan mengatur jaringan kolagen dan lapisan
elastisnya. Dermis tersusun dari 2 lapisan yakni lapisan papilari (membuat mekanisme
anchorage, mendukung metabolisme dan mempertahankan kerusakan pada epidermis,
juga menjaga sistem saraf dan pembuluh darah), dan lapisan retikular (menentukan
bentuk dari kulit) (Standring, et al. 2016).

3. Hipodermis
Lapisan terakhir yakni hipodermis yang merupakan lapisan penghubung
beberapa jaringan yang tebal yang berhubungan dengan lapisan terakhir dari dermis.
Jaringan adiposa yang biasannya terletak antara dermis dan otot-otot pada tubuh
(Standring, et al. 2016).
2. Definisi luka bakar
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang dapat disebabkan
oleh terpapar langsung oleh panas (api, cairan/lemak panas, uap panas), radiasi,
listrik, kimia. Luka bakar merupakan jenis trauma yang merusak dan merubah
berbagai sistem tubuh. Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan
permukaan tubuh dengan dengan benda-benda yang menghasilkan panas baik kontak
secara langsung maupun tidak langsung (Anggowarsito, 2014).

 Etiologi luka bakar

a. Luka Bakar Termal
Luka bakar termal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api,
cairan panas atau objek-objek panas lainnya. Penyebab paling sering yaitu luka bakar
yang disebabkan karena terpajan dengan suhu panas seperti terbakar api secara
langsung atau terkena permukaan logam yang panas (Moenadjat, 2009).

b. Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam
atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang
terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat
terjadi misalnya karena kontak dengan zat– zat pembersih yang sering dipergunakan
untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang
industri, pertanian dan militer (Rahayuningsih, 2012).

c. Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakkan dari energi listrik
yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya
kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh
(Rahayuningsih, 2012). Luka bakar listrik ini biasanya lukanya lebih serius dari apa
yang terlihat di permukaan tubuh (Moenadjat, 2009).

d. Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber
radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar
matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar
radiasi (Rahayuningsih, 2012).

 Tanda dan gejala

Menurut Wong and Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah :
1. Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri sekali,
sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam),
terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan (adanya
penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah, mengkilap, sangat nyeri, sembuh
dalam 21 - 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan
(seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam
keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati),
tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).

 Patofisiologi
Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar yang parah, dapat
mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta metabolik akan
berkembang lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang
bersangkutan, isi curah jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks
yang berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas miokardium
tidak mengalami gangguan. Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh
pembuluh darah meningkat, sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang
dari ruang pembuluh darah masuk ke dalam jarigan interstisial, baik dalam tempat
yang luka maupun yang tidak mengalami luka. Kehilangan ini terjadi secara
berlebihan dalam 12 jam pertama setelah terjadinya luka dan dapat mencapai
sepertiga dari volume darah. Selama 4 hari yang pertama sebanyak 2 pool albumin
dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa
macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan. Dalam
jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma dan laju
filtrasi glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon
antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan
pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium
diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal. Albumin dalam plasma
dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa macam protein
plasma lainnya merupakan masalah yang sering didapatkan. Dalam jangka waktu
beberapa menit setelah luka bakar besar, pengaliran plasma dan laju filtrasi
glomerulus mengalami penurunan, sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon
antideuretika dan aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan
pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium
diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.
3,

4. Pemeriksaan penunjang
Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar yaitu :
1. Laboratorium Hitung darah lengkap :
1. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht
(Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht
turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas
terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi
dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

 Penatalaksanaan
A. Perawatan di Tempat Kejadian Prioritas pertama dalam perawatan di tempat
kejadian bagi seorang korban luka bakar adalah mencegah agar orang yang
menyelamatkan tidak turut mengalami luka bakar. Langkah kerja:

1) Mematikan api
Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api misalnya dengan menyelimuti dan
menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen bagi api yang
menyala.

2) Mendinginkan luka bakar

Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus
setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan
dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini
pada jam pertama.

3) Melepaskan benda penghalang

Meskipun pakaian yang menempel pada luka bakar dapat dibiarkan, pakaian lain dan
semua barang perhiasan harus segera dilepaskan untuk melakukan penilaian serta
mencegah terjadinya kontriksi sekunder akibat edema yang timbul dengan cepat.

4) Menutup luka bakar

Luka bakar harus ditutup secepat mungkin untuk memperkevil kemungkinan
kontaminasi bakteri dan mengurangi nyeri dengan mencegah aliran udara agar tidak
mengenai permukaan kulit yang terbakar.
B. Mengirigasi Luka bakar kimia
Luka bakar kimia akibat bahan korosif harus segera dibilas dengan air
mengalir. Jika mengenai mata harus segera dicuci dengan air bersih yang sejuk.
C. Penatalaksanaan Medis Darurat
Prioritas pertama dalam ruang darurat tetap ABC (airway, breathing dan
circulation). Untuk cedera paru yang ringan, udara pernapasan dilembabkan dari
pasien didorong supaya batuk sehingga sekret saluran napas bisa dikeluarkan dengan
pengisapan. Untuk situasi yang lebih parah diperlukan pengeluaran sekret dengan
pengisapan bronkus dan pemberian preparat bronkodilator serta mukolitik. Jika terjadi
edema pada jalan napas, intubasi endotrakeal mungkin merupakan indikasi.
Continuous positive airway pressure dan ventilasi mekanis mungkin pula diperlukan
untuk menghasilkan oksigenasi yang adekuat.
e. Penatalaksanaan Kehilangan Cairan dan Syok
Setelah menangani kesulitan pernapasan, kebutuhan yang paling mendasar
adalah mencegah terjadinya syok ireversibel dengan menggantikan cairan dan
elektrolit yang hilang. Selang infus dan kateter urin harus sudah terpasang pada
tempatnya sebelum resusitasi cairan dimulai.
Pedoman Rumus untuk Penggantian Cairan Pada Pasien Luka Bakar:
1) Rumus Parkland/Baxter Larutan ringer laktat: 4ml × kg BB × luas luka baker
Hari 1: Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh sisanya dalam 16 jam
selanjutnya.
Hari 2: bervariasi. Ditambahkan koloid, Larutan Salin Hipertonik Larutan pekat
natrium klorida dan laktat dengan konsentrasi 250-300 mEq natrium perLiter yang
diberikan pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan volume keluaran urin
yang diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infuse selama 8 jam pertama pasca
luka baker. Kadar natrium serum harus dipantau dengan ketat. Tujuan: meningkatkan
kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan mencegah
komplikasi paru.
2) Obat-obatan
Antibiotik sistemik spectrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak
dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada
infeksi, antibiotic diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman.
Antasida diberikan untuk pencegahan tukak stress dan antipiretik diberikan bila suhu
tinggi.
Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan
keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2500-
3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu makanan diberikan
melalui pipa lambung atau ditambah parenteral.Penderita yang mulai stabil
keadaannya perlu fisioterapai untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah
kekakuan sendi. Penderita luka baker harus dipantau terus-menerus, keberhasilan
pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu sekurang-kurangnya
1ml/kgBB/jam.

3) Debridemen
Debridemen merupakan sisi lain pada perawatan luka bakar. Tindakan ini
memiliki dua tujuan:
a) Untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing,
sehingga pasien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri,
b) Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan bagi
graft dan kesembuhan luka, Sesudah terjadi luka bakar derajat-dua dan tiga, bakteri
yang terdapat pada antarmuka jaringan yang terbakar dan jaringan viabel yang ada di
bawahnya secara bersng-sur-angsur. akan mencairkan serabut-serabut kolagen yang
menahan eskar pada tempatnya selama minggu pertama atau kedua pasca-luka bakar.
4) Graft
Jika lukanya dalam (full-thickness) atau sangat luas, reepitelialisasi spontan
tidak mungkin terjadi. Karena itu diperlukan graft (pencakokan) kulit dari pasien
sendiri (autograft). Daerah-daerah utama graft kulit mencakup daerah wajah dengan
alasan kosmetik dan psikologik; tangan dan bagian fungsional lainnya seperti kaki;
dan daerah-daerah yang meliputi persendian. Graft memungkinkan pencapaian
kemampuan fungsional yang lebih dini dan akan mengurangikontraktur. Kalau luka
bakarnya sangat luas, daerah dada dan abdomen dapat dicangkok terlebih dahulu
untuk mengurangi luas luka bakar.
5) Autograft
Autograft berasal dari kulit pasien sendiri. Bentuk cangkokan ini bisa berupa
split-thickness, full-thickness, pedicle flaps atau epitelium yang dikultur. Full-
thickness dan pedicle flaps lebih sering digunakan untuk pembedahan rekonstruksi,
dan dilaksanakan beberapa bulan atau tahun sesudah terjadinya cedera pertama.
Penggunaan epitelium yang dikultur masih berada dalam tahap eksprimen pada
beberapa rumah sakit khusus luka bakar. Secara mendasar, prosedur ini meliputi
biopsi kulit pasien di daerah yang tidak terbakar. Kemudian keratinosit diisolasi dan
sel-sel epitel dikultur dalam laboratorium. Sampel sel epitel yang asli dapat
mengadakan multiplikasi hingga ukurannya mencapai 10.000 kali ukuran sampel
semula dalam tempo 30 hari. Sel-sel ini kemudian ditempelkan pada luka bakar.
Prosedur ini telah dilaporkan dengan berbagai derajat keberhasilan tetapi hasil-hasil
tersebut cukup menggembirakan (Wong dan Munster, 1993).

5. ASKEP LUKA BAKAR

 PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien 
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan darah :
Tanggal masuk : 
No. RM :
 Diagnosa : luka bakar derajat II
Tanggal pengkajian :

2. Riwayat penyakit saat ini

1) Sumber kecelakaan
2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
3) Gamabaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
4) Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan
5) Keadaan fisik disekitar luka bakar
6) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Penting untuk menentukan apakah pasien, mempunyai penyakit yang merubah
kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap
infeksi (seperti Diabetes mellitus , gagal jantung, sirosis hipatis, gangguan
pernafasan).

4. Riwayat kesehatan keluarga

Didalam keluarga klien apakah memeliki riwayat penyakit yang sama dengan
yang diderita klien.

5. Riwayat/ keadaan psikososial atau spiritual

Pengkajian psikologi meliputi status emosi, kognitif, dan perilaku klien,
pengkajian mekanisme koping klien terhadap penyakit yang diderita.

6. Pola kesehatan sehari-hari

1. Pola kebiasaan
Pasien biasanya melakukan kegiatan berhubungan dengan benda panas dan
sangat beresiko.
2. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengeluh sulit tidur karena merasa tidak nyaman ataupun nyeri pada
bagian luka.
3. Pola eliminasi
 Pasien pada pola eliminasi mengeluh susah melakukan seperti biasa.
4. Pola hubungan dan peran
Terjadinya perubahan peran dan hubungan karena terhambatnya pola aktivitas.
5. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien merasa tidak berdaya ketika sakit dan punya harapan untuk sembuh

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran :Compos metis
Keadaan umum: lemah
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Respirasi
d) Suhu tubuh
b. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala
Untuk mengetahui turgor kulit dan mengetahui adanya lesi atau bekas luka.
Inspeksi : lihat ada lesi atau tidak, warna rambut, edema, dan penyebaran rambut.
Palpasi : meraba dan tentukan elastisitas turgor kulitbserta tekstur kasar atau halus,
akral dingin/ hangat.
2) Rambut
Untuk mengetahui warna rambut, kebersihan rambut, penyebaran rambut.
Inspeksi : penyebaran rambut merata atau tidak dan adanya ketombe atau tidak.
Palpasi :mudah rontok atau tidak, rambut lengket atau tidak.
3) Wajah
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala, untuk mengetahui luka dan
kelainan pada kepala. Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah antara kanan dan kiri jika
ada perbedaan maka ada kelumpuhan atau parase.
Palpasi :lihat adanya luka, respon nyeri dengan melakukan penekanan sesuai
kebutuhan
4) Mata
Untuk mengetahui bentuk mata, fungsi mata serta untuk melihat apakah ada
kelainan pada mata. Inspeksi: lihat warna konjungtiva dan sclera mata (kuning atau
ikterik), pupil isokor, medriasis atau miosis. Palpasi : lihat apakah ada tekanan intra
okuler. Apabila ada maka ketika dilakukan penenkanan akan terasa keras, kaji jika
ada nyeri tekan.
5) Hidung
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung Inspeksi : lihat bentuk hidung
simetris atau tidak, apakah ada kemerahan atau lesi hidung bagian dalam. Palpasi :
lakukaan penekanan apakah ada nyeri tekan pada sinus, apakah ada nyeri tekan pada
pangkal hidung, apakah terjadi benjolan.
6) Mulut dan Faring
Untuk mengetahui apakah ada kelainan pada mulut dan faring. Inspeksi : lihat
apakah ada kelainan pada bibir (bibir sumbing), bentuk bibir simetris atau tidak,
warna bibir, kelembapan, apakah ada gigi yang berlubang, kebersihan gigi, serta lihat
apakah ada pembesaran pada tonsil.Palpasi : ada lesi atau massa pada area mulut dg
melakukan penekanan di daerah pipi, serta kaji jika ada nyeri tekan
7) Telinga
 Untuk mengetahui fungsi telinga dan melihat apakah ada kondisi abnormal
pada telinga. Inspeksi : lihat warna daun telinga, bentuk, simetris atau tidak antara
kanan dan kiri, serta lihat apakah ada serumen. Palpasi : lakukn penekanan ringan
apakah ada nyeri tekan atau tidak dan elastisitas kartilago.
8) Leher
Untuk mengetahui fungsi dan apakah ada kelainan pada leher. Inspeksi : lihat
warna kulit, bentuk, amati adanya pembesaran kelenjar tiroid. Palpasi : lakukan
penekanan pada leher dengan cara meletakkan kedua tangan disisi samping leher dan
pasien suruh menelan lalu rasakan apakah ada pembesaran tiroid pada sisi leher.
9) Dada
Untuk mengetahui bentuk, frekuensi, nyeritekan, irama pernafasan dan bunyi
paru. Inspeksi : lihat kesimetrisan dada kanan dan kiri, apakah ada retraksi dada atau
tidak. Palpasi: apakah ada benjolan serta nyeri tekan, lihat apakah ada pelebaran pada
ictus cordis. Perkusi: untuk melihat batas normal paru. Auskultasi: untuk mengetahui
bunyi nafas, Auskultasi: untuk mengetahui bunyi nafas.
10) Abdomen
Untuk mengetahui warna, bentuk perut, peristaltic usus, dan apakah ada nyeri
tekan. Inspeksi: amati bentuk perut, warna kulit, apakah ada benjolan, dan asites.
Auskultasi: dengarkan peristaltik usus dan hitung apakah ada peningkatan pada bising
usus. Palpasi: apakah ada lesi, dan nyeri tekan. Perkusi: apakah ada hipertimpani atau
tidak.
11) Musculoskeletal/ Ektremitas
Untuk mengetahui mobilitas kekutan otot. Inspeksi : lihat apakah ada atrofi
pada ekstremitas. Palpasi : lakukan penekanan dan minta pasien untuk memberi
tahanan pada eskstremitas untuk melihat kekuatan otot pada anggota gerak atas dan
bawah.
12) Pemeriksaan Integumen
Inspeksi:amati warna kulit, kaji adanya lesi dan edema Palpasi:kelembaban
kulit, mengecek suhu kulit dengan cara membandingkan kedua kaki dan lengan
tangan dengan menggunakan jari, tarik/cubit untuk mengetahui turgor kulit
(normalnya kembali cepat).

 Diagnosa keperawatan
1. Gangguan itegritas kulit
2. Gangguan rasa nyaman ; nyeri
3. Gangguan perfusi jaringan
4. Defisit volume cairan
5. Gangguan mobilitas fisik
6. Resiko infeski
7. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

No Diagnosa keperawatan Intervensi

1. Gangguan integritas kulit Intervensi utama : perawatan integritas kulit
1.11353
Observasi :
-identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembapan, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
 Terapeutik :
-ubah posisi tiap 2 jam tirah baring
-gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
-gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
-hidari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering

Edukasi :
-anjurkan menggunakan pelembab (mis :
bodiloation, serum)
-anjurkan minum ai putih yang cukup
-anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
-anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem

2. Gangguan rasa nyaman ; Intervensi utama : manajemen nyeri 1.08238

nyeri Tindakan :
-identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
-identifikasi skala nyeri
-identifikasi respon nyeri non verbal
-idrntifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
-Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik :
-berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis; terapi musik,
aromaterapi)
-kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis; suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
-fasilitas istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi :
-jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
-jelaskan strategi meredakan nyeri
-anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
-anjurkan menggunakan analegitk secara tepat
-anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Gangguan perfusi Resiko perfusi perifer tidak efektif
jaringan Intervensi utama : pencegahan syok 1.102068
Observasi :
-monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
 kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
-monitor ststus oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
-moitor status cairan (masukan dan haluaran,
togor kulit, CRT)
-monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
-periksa riwayat alergi

Terapeutik :
-berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
-persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
-pasang jalur iv, jika perlu
-pasang kateter urine untuk menilai produksi
unrine, jika perlu
-lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi

Edukasi :
-jelaska penyebab/faktor resiko syok
-jelaskan tanda dan gejala awal syok
-anjurkan melapor jika merasakan tanda dan
gejala awal syok
-anjurkan memperbanyak asupan ciran oral
-anjurkan mengindari alergen

Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian iv, jika perlu
-anjurkan pemberian tranfusi darah, jika perlu
-anjurkan pemberian antiiflamasi, jika perlu

4. Devisit voulme cairan Resiko ketidak seimbangan cairan

Intervensi utama : pemantauan ciaran 1.03121

Observasi ;
-monitor frekuensi dan kekuatan nadi
-monitor frekuensi napas
-monitor tekanan darah
-monitor berat badan
-monitor waktu pengisian kapiler
-monitor elastis atau tugor kulit
-moitor jumlah, warna dan berat jenis urine
-monitor kadar albumin dan protein total
-monitor hasil pemeiksaan serum (mis :
osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium,
BUN)
-monitor intake dan output cairan
-identifikasi tanda-tanda hipovolemia
-identifikasi tanda-tanda hipervolemia
-identifikasi faktor ketidakseimbangan cairan

Terapeutik :
 -atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
-dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi :
-jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
-informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5. Gangguan mobilitas fisik Intervensi utama : dukungan ambulasi 1.06171
Observasi :
-identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
-indentifikasi toleransi fisik melalui ambulasi
-monitor fekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
-monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi

Terapeutik :
-fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis; tongkat, kruk)
-fasilitasi melakukan mobilisasi tisik, jika perlu
-libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi :
-jelaskan tujuan prosedur ambulasi
-anjurkan melakukan ambulasi dini
-anjurkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis; berjalan dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
6. Resiko infeksi Intervensi utama : pencegahan infeksi 1.14539
Observasi :
-monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik

Terapeutik :
-batasi jumlah pengunjung
-berikan perawatan kulit pada area edema
-cuci tangan sebelum dan sesudah kontrak dengan
pasien dan lingkungan pasien
-pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
tinggi

Edukasi :
-jelaskan tanda dan gejala infeksi
-ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
-anjurkan memeriksa kondisi luka
-ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
-ajarkan meningkatkan asupan cairan
 Kolaborasi :
-kolaborasi penmberian imuniasai, jika perlu
7. Gangguan nutrisi kurang Resiko defisit nutrisi
dari kebutuhan Intervensi utama : manajemen nutrisi 1.03119
Observasi :
-identifikasi status nutrisi
-identifikasi alergi dan intoleransi makanan
-identifikasi makana yang disukai
-identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
-identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
-monitor asupan makanan
-monitor berat badan
-monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik :
-lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
-fasilitasi menentukan pendoman diet(mis:
piramida makanan)
-sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
-berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
-berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
-berikan supelmen makanan, jika perlu
-hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi :
-anjurkan posisi duduk, jika mampu
-anjurkan diet yang di programkan

Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan(mis : pereda nyeri, antlemetik) jika perlu
-kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu.