LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

”LUKA BAKAR”
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat
Dosen Pengampu : Ns. Sada Ukur Br. Barus,M.Kep

Disusun Oleh :

Ihsan Marup Ramdani

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES BUDILUHUR
CIMAHI
1. DEFINISI

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Ima Bedah RSUD Dr.
Soetomo, 2014).
Luka bakar yaitu kerusakan secara langsung maupun tidak langsung pada jaringan
kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam yang di sebabkan kontak
langsung dengan sumber panas yaitu, api, air atau uap panas, bahan kimia, radiasi, dan arus
listrik (Majid, 2013).

2. ETIOLOGI

Etiologi Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal (Brunner & Suddart, 2015),
diantaranya adalah :
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat.
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan api
ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan
objek-objek panas lainnya (logam panas, dan lain-lain).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn).
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa
digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang sering digunakan
untuk keperluan rumah tangga.
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn).
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan.
Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah.
Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika intima, sehingga
menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi
kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown.
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury).
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe
injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik
dalam dunia
 kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi.

3. PATOFISIOLOGI/PATHWAY

Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi
kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap. Oedem laring
yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas,
takipnea, stridor, suara serak dan dahak bewarna gelap akibat gejala (Yovita, 2012). Luka
bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung atau radiasi
elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 440C tanpa kerusakan bermakna,
kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf
dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan konduksi
panas.Kerusakanpembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen
pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanyacairantetapi protein plasma dan elektrolit. Pada
luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan
jaringan masif di intersitial menyebabakan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler
mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi ke
jaringan, kondisi ini dikenal
dengan syok (Moenadjat, 2001).
Ada tiga mekanisme yang menyebabkan cedera pada trauma inhalasi, yaitu kerusakan
jaringan karena suhu yang sangat tinggi, iritasi paru-paru dan asfiksia. Hipoksia jaringan
terjadi karena sebab sekunder dari beberapa mekanisme. Proses pembakaran menyerap
banyak oksigen, dimana di dalam ruangan sempit seseorang akan menghirup udara dengan
konsentrasi oksigen yang rendah sekitar 10-13%. Penurunan fraksi oksigen yang diinspirasi
(FIO2) akan menyebabkan hipoksia. Dengan terhirupnya CO maka molekul oksigen
digantikan dan CO secara reversible berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk
carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara
menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah, akibatnya otak juga
mengalami penurunan kebutuhan oksigen (Muflihah et al, 2018)
Karbonmonoksida mempengaruhi berbagai organ di dalam tubuh, organ yang paling
terganggu adalah organ yang mengkonsumsi oksigen dalam jumlah besar, seperti otak dan
jantung. Beberapa literatur menyatakan bahwa hipoksia ensefalopati yang terjadi akibat dari
keracunan CO adalah karena injuri reperfusi dimana peroksidasi lipid dan pembentukan
radikal bebas yang menyebabkan mortalitas dan morbiditas. Efek toksisitas utama adalah
hasil dari hipoksia seluler yang disebabkan oleh gangguan transportasi oksigen (Muflihah et
al, 2018)
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh kegagalan organ
multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multisistem yaitu terjadinya kerusakan kulit
yang mengakibatkan peningkatan pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan
(H2O, elektrolit dan protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan
intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan hipopolemik
dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila
sudah terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan mengakibatkan gangguan sirkulasi makro
yang menyuplai sirkulasi organ-organ penting seperti: otak, kardiovaskuler, hepar, traktus
gastrointestinal dan neurologi yang dapat mengakibatkan kegagalan organ multi system
(Moenajat, 2001).
 PATHWAY

4. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis luka bakar dapat dikelompokkan menjadi trauma primer dan
sekunder, dengan adanya kerusakan langsung yang disebabkan oleh luka bakar dan
morbiditas yang akan muncul mengikuti trauma awal. Pada daerah sekitar luka, akan
ditemukan warna kemerahan, bulla, edema, nyeri atau perubahan sensasi. Efek sistemik yang
ditemukan pada luka bakar berat seperti syok hipovolemik, hipotermi, perubahan uji
metabolik dan darah (Rudall & Green, 2010).
 Syok hipovolemik dapat terlihat pada pasien dengan luas luka bakar lebih dari 25%
LPTT. Hal tersebut disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas pembuluh darah yang
berlangsung secara kontinyu setidaknya dalam 36 jam pertama setelah trauma luka bakar.
Berbagai protein termasuk albumin keluar menuju ruang interstitial dengan menarik cairan,
sehingga menyebabkan edema dan dehidrasi. Selain itu, tubuh juga telah kehilangan cairan
melalui area luka, sehingga untuk mengkompensasinya, pembuluh darah perifer dan visera
berkonstriksi yang pada akhirnya akan menyebabkan hipoperfusi. Pada fase awal, curah
jantung menurun akibat melemahnya kontraktilitas miokardium, meningkatnya afterload dan
berkurangnya volume plasma. Tumour necrosis factor-α yang dilepaskan sebagai respon
inflamasi juga berperan dalam penurunan kontraktilitas miokardium (Rudall & Green, 2010).

Suhu tubuh akan menurun secara besar dengan luka bakar berat, hal ini disebabkan
akibat evaporasi cairan pada kulit karena suhu tinggi luka bakar dan syok hipovolemik. Uji
kimia darah menunjukkan tingginya kalium (akibat kerusakan pada sel)dan rendahnya
kalsium (akibat hipoalbuminemia). Setelah 48 jam setelah trauma luka, pasien dengan luka
bakar berat akan menjadi hipermetabolik (laju metabolik dapat meningkat hingga 3 kali
lipat). Suhu basal tubuh akan meningkat mencapai 38,5 0Cakibat adanya respon inflamasi
sistemik terhadap luka bakar. Respon imun pasien juga akan menurun karena adanya down
regulation pada reseptor sehingga meningkatkan resiko infeksi dan juga hilangnya barier
utama pertahanan tubuh yaitu kulit (Rudall & Green, 2010).

Nyeri akibat luka bakar dapat berasal dari berbagai sumber yaitu antara lain, sumber
luka itu sendiri, jaringan sekitar, penggantian pembalut luka ataupun donor kulit. Setelah
terjadinya luka, respon inflamasi akan memicu dikeluarkannya berbagai mediator seperti
bradikinin dan histamin yang mampu memberi sinyal rasa nyeri (Richardson & Mustard,
2009)
5. PENGKAJIAN

A. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien.
Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak
dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C), data pekerjaan perlu karena jenis
pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan
intervensi ynag tepat dalam pendekatan.

B. Keluhan Utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian
nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time. quality (p.q.r.s.t). sesak nafas yang timbul
beberapa jam hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran
pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru
berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak.
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan
ketika dilakukan pengkajian. Apa bila dirawat meliputi beberapa fase: fase emergency
(=48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari //
bulan), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pemah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya
penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alcohol.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan

dengan kesehatan klien, meliputi jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari
pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan
penyakit turunan.

F. Pengkajian Primer

Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus
dicek airway, breathing dan circulation, disability, dan exposure terlebih dahulu.

1. Airway

Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus
dicek airway, breathing dan circulation, disability, dan exposure terlebih dahulu. Pada
luka bakar ditemukan adanya sumbatan akibat edema mukosa jalan nafas di tambah
secret yang di produksi berlebihan (hipersekresi) dan mengalami pengentalan.
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum
yang hitam.

2. Breathing

Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,
segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat
menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.
Kaji pergerakan dinding thorax simetris atau tidak, ada atau tidaknya kelainan pada
 pernafasan misalnya dispnea, takipnea, bradipnea, ataupun sesak. Kaji juga apakah
ada suara nafas tambahan seperti snoring, gargling, ronkhi atau wheezing. Selain itu
dikaji juga kedalaman nafas pasien.

3. Circulation

Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada

luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang
luas. Kaji ada tidaknya penurunan tekanan darah kelainan detak jantung misalnya
takikardi, bradikardia. Kaji juga ada tidaknya sianosis, capiler refil time memanjang,
kondisi akral, dan nadi pasien. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat
diberikan dengan Formula Baxter.
Formula Baxter
(1) Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar (2)Berikan 50% dari total cairan
dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam berikutnya.

4. Disability

Moenadjat (2009), pada pasien penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan

reflex, pupil anisokor dan nilai GCS.

5. Exposure

Pada pasien dengan luka bakar terdapat hipertermi akibat inflamasi (Moenadjat,
2009). Suhu tubuh akan menurun secara besar dengan luka bakar berat, hal ini
disebabkan akibat evaporasi cairan pada kulit karena suhu tinggi luka bakar dan syok
hipovolemik. Uji kimia darah menunjukkan tingginya kalium (akibat kerusakan pada
sel) dan rendahnya kalsium (akibat hipoalbuminemia).
Setelah 48 jam setelah trauma luka, pasien dengan luka bakar berat akan menjadi
hipermetabolik (laju metabolik dapat meningkat hingga 3 kali lipat). Suhu basal tubuh
akan meningkat mencapai 38,5 0C akibat adanya respon inflamasi sistemik terhadap
luka bakar. Respon imun pasien juga akan menurun karena adanya down regulation
 pada reseptor sehingga meningkatkan resiko infeksi dan juga hilangnya barier utama
pertahanan tubuh yaitu kulit (Rudall & Green, 2010).

G. Pengkajian Sekunder

Secondary Survey ini merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secara
head to toe, dari depan hingga belakang. Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari
anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.
Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat
medis, riwayat keluarga, social, dan system (Emergency Nursing Association, 2007).

1. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit
dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat.
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pemafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
Pemeriksaan Head to toe
c. Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah
terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
d. Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang
rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar.
e. Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
f. Mulut
 Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang.

g. Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan

serumen

h. Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
i. Pemeriksaan thorak/dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,
auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi.
j. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
k. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi
sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
l. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri.
m. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang
hebat (syok neurogenik).
n. Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka).
2. DATA DIAGNOSTIK/PENUNJANG

Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar yaitu:
a. Sel darah merah (RBC)
Dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel
darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel
darah merah karena depresi sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC)
Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai
respon inflamasi terhadap injuri.
c. Gas darah arteri (AGD)
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
d. Karboksihemoglobin (COHbg)
Kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang
mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
e. Serum elektrolit:
Potasium pada permukaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan
sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika
diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. Sodium pada tahap
permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat
terjadi hipernatremia.
f. Sodium urine
Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan,
sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
g. Alkaline pospatase
Meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
h. Glukosa serum
Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin
 Meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian
creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
j. Urin
Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna kehitaman
menunjukan adanya myoglobin urine merah.
k. Bronhoskopi
Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya
edema, perdarahan dan atau ulserasi padasaluran nafas bagian atas.
l. ECG
Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
m. Foto Luka
Sebagai dokumentasi membandingkan Sebagai untuk perkembangan penyembuhan
luka bakar.

3. TERAPI MEDIS

Terapi Medis untuk luka bakar pemula yaitu (Abadi, 2012: 122):
a. Menyelupkan luka bakar dengan segera dalam air es untuk mengurangi dan
mencegah bengkak dan melepuh.
b. Tempelkan col pack ice dan kain basah pada luka bakar, jika dicelupkan tidak
memungkinkan.
c. Menentukan suatu derajat luka seperti lingkaran gelang atau alas kaki sebelum
kaki mulai bengkak.
d. Cuci luka dan tutup dengan kain steril
Perlu diteliti perawatan luka bakar, kapan pertama kali luka bakar diberikan
untuk menghindari prognosa selanjutnya pada luka dan kontaminasi luka oleh
karena itu:
a. Jangan menggunakan lotion, salf atau minyak.
b. Jangan menghirup, atau batuk berlebihan atau mnyentuh pada area luka bakar
c. Jangan memecahkan lepuhan
 d. Jangan memindahkan pakaian jika menempel pada luka bakar
Untuk yang lebih serius dan untuk menyusun pengobatan dan pertolongan
pertama mengikuti langkah-langkah berikut:
a. Monitor pernafasan dan berikan pernafasan buatan jika diperlukan
b. Luka bakar pada area muka berikan dengan cahaya lampu, lebih baik dicuci
steril dengan kain piras/masage jaringan muka
c. Hati-hati perawatan luka lainnya dengan segera karena luka mengancam
kehidupan.
d. Menghilangkan shock.
e. Menyusun segera untuk transportasi kefasilitas pengobatan.

4. TERAPI KEPERAWATAN

Terapi keperawatan Pemeriksaan fisik dan psikososial (Wijaya & Putri, 2013):
a. Aktifitas/ istirahat
Tanda penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih daro 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstermitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/ nyeri); distrimia (syok listrik); pembentukan oedema
jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego
Gejala masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah
d. Eliminasi
Tanda haluaran urine menurun taka da selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi myoglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; dieresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
 luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stress penurunan motilitas/
peristaltic gastrik.
e. Makanan/ cairan Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah
f. Neurosensory Gejala area batas; kesemutan
Tanda perubahan orientasi; efek, perilaku; penurunan reflex tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstermitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
rupture membrane timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
syaraf).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara esteren
sensitive untuk di sentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan
Gejala terkurung dalam ruangan tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi). Tanda serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar Ilingkar
dada; jalan nafas atau stidor mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laryngeal); bunyi nafas gemerick (oedema paru);
stridor (oedema laryngeal); secret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan

Tanda kulit umum destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti

selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/ lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api terdapat area cedera
campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan
bekuan terbakar.
 Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada
faring posterior; oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jaringan perut tebal. Cedera secara umum lebih dalam
arti tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut selama
72 jam setelah cidera.
Cedera listrik cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/
dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik)
6. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Panas,kimia,radiasi,listrik Nyeri Akut
1. Mengeluh Nyeri ↓
DO: Luka bakar
1. Tampak meringis. ↓
2. Bersikap protektif (mis, Kerusakan jaringan.
waspada, posisi menghindari ↓
nyeri. Epidermis/Dermis
3. Gelisah ↓
4. Frekuensi nadi meningkat. Merangsang saraf perifer
5. Sulit tidur. ↓
6. Tekanan darah meningkat. Alarm nyeri
7. Pola nafas berubah. ↓
8. Nafsu makan berubah. Nyeri Akut
9. Proses berpikir terganggu.
10. Menarik diri.
11. Berfokus pada diri sendiri.
2 DS: Panas,kimia,radiasi,listrik Gangguan Mobilitas
1. Mengeluh sulit menggerakkan ↓ Fisik
ekstremitas. Luka bakar
2. Nyeri saat bergerak. ↓
3. Enggan melakukan pergerakan. Kerusakan jaringan.
4. Merasa cemas saat bergerak. ↓
DS: Epidermis/Dermis
1. Kekuatan otot menurun. ↓
2. Rentang Gerak (ROM) menurun. Takut bergerak
3. Sendi kaku. ↓
4. Gerakan tidak terkoordinasi. Pergerak terbatas
5. Gerakan terbatas. ↓
6. Fisik lemah. Gangguan Mobilitas Fisik
3 Faktor Risiko Panas,kimia,radiasi,listrik Risiko Infeksi
1. Penyakit kronis (mis,diabetes ↓
melitus). Luka bakar
2. Efek prosedur invasife ↓
3. Malnutrisi Kerusakan jaringan.
4. Peningkatan paparan organisme ↓
patogen lingkungan. Epidermis/Dermis
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh ↓
primer: Port de entry mikroorganisme
- Kerusakan integritas kulit. ↓
- Perubahan sekresi Ph Resiko Infeksi
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder:
- Penurunan Hemoglobin
4 Faktor Risiko Panas,kimia,radiasi,listrik Risiko Hipovolemia
1. Kehilangan cairan secara aktif ↓
2. Gangguan absobrsi cairan Luka bakar
3. Status hipermetabolik ↓
 4. Evaporasi Kerusakan jaringan.
5. Kekurangan intake cairan ↓
6. Efek agen farmakologis Epidermis/Dermis
7. Trauma/perdarahan ↓
8. Luka bakar. Kerusaka kapiler
↓
Cairan merembes jaringan
subkutan
↓
Vesikel pecah dalam keadaan
luas
↓
Luka terbuka kulit terkelupas
↓
Metabolisme katabolisme
penguapan
↓
Gangguan Volume Cairan
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d panas,kimia,radiasi,listrik.luka bakar,kerusakan jaringan d.d mengeluh

nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (mis, waspada, posisi menghindari nyeri).
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d luka bakar,takut bergerak, pergerakan terbatas d.d
mengeluh sulit menggerakkan ektremitas, nyeri saat bergerak, fisik lemah.
3. Risiko Infeksi b.d kerusakan jaringan, epidermis/dermis, port entry mikroorganisme d.d
efek prosedur inpasiv, peningkatan paparan patogen organisme lingkungan,
ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer dan sekunder.
 4. Risiko hypovolemia d.d kerusakan kapiler,cairan merembes jaringan subkutan, luka
terbuka kulit terkelupas d.d kehilangan cairan secara aktif, gangguan absorbs cairan.

8. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DX Keperawatan Tujuan Intervensi keperawatan Rasional

1 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Intervensi Utama:

panas,kimia,radiasi,listrik intervensi keperawatan l.08238 Manajemen Nyeri

.luka bakar,kerusakan selama 1x24 jam Observasi: Observasi:

diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui dan bisa
jaringan d.d mengeluh
menurun dengan kriteria karekteristik, durasi, melakukan tindakan
nyeri, tampak meringis,
hasil: frekuensi, kualitas, keperawatan yang tepat
bersikap protektif (mis,
1. Meringis menurun intensitas nyeri dengan adanya identifikasi
waspada, posisi
2. Bersikap protektif 2. Identifikasi skala nyeri nyeri tersebut
menghindari nyeri). menurun 3. Identifikasi respon nyeri 2. Untuk mengetahui nyeri
3. Gelisah menurun non verbal yang dirasakan klien agar
4. Frekuensi nadi 4. Identifikasi faktor yang dilakukan tindakan yang
menurun memperberat dan dapat mengurangi rasa nyeri
5. Sulit tidur menurun memperingan nyeri tersebut
6. ekanan darah 5. Identifikasi pengetahuan 3. Untuk mengetahui timbal
menurun dan keyakinan tentang balik (respon) nyeri yang
7. Pola nafas normal nyeri dirasakan klien secara
8. Nafsu makan 6. Identifikasi pengaruh nonverbal
meningkat budaya terhadap respon 4. Untuk mengetahui faktor
9. Proses berfikir nyeri penyebab yang dapat
meningkat 7. Monitor efek samping memperberat dan
10. Menarik diri penggunaan analgetik. memperingan nyeri agar
menurun bisa dilakukan tindakan
11. Berfokus pada diri keperawatan yang tepat
sendiri menurun
12. Diaphoresis
menurun
Terapeutik:
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi:
5. Untuk mengetahui sampai
mana pemahaman klien
tentang nyeri
6. Untuk mengetahui
penyebab nyeri yang
dirasakan klien pada
kualitas hidup klien.
7. Agar mengetahui
perkembangan dari
penggunaan obat analgetik
yang di berikan.
Terapeutik:
1. Untuk mengurangi rasa
nyeri pada klien dengan
dilakukannya teknik
tersebut
2. Untuk mengetahui kondisi
lingkungan yang dapat
memperberat atau
berpengaruh pada rasa nyeri
klien
3. Untuk memberikan
kenyamanan pada klien
4. Untuk mengetahui trik dan
strategi dalam membantu
meredakan nyeri pada klien
Edukasi:
 1. Jelaskan penyebab,
kronologi, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan Intervensi Utama
b.d luka bakar,takut intervensi keperawatan l.05173 Dukungan Mobilisasi
bergerak, pergerakan selama 1x24 jam Observasi :
diharapkan mobilitas 1. Identifikasi adanya nyeri
terbatas d.d mengeluh
fisik meningkat dengan atau keluhan fisik lainnya
sulit menggerakkan
dengan kriteria hasi : 2. Identifikasi toleransi fisik
ektremitas, nyeri saat
1. Pergerakan melakukan pergerakan
bergerak, fisik lemah.
ekstermitas 3. Monitor frekuensi
meningkat jantung dan tekanan
1. Untuk memberikan
pemahaman kepada klien
tentang nyeri
2. Untuk memberikan
pengetahuan tentang
strategi meredakan nyeri
3. Untuk memandirikan klien
dalam merawat diri dengan
memonitor rasa nyeri yang
dirasakan klien
4. Untuk memberikan
pengetahuan tentang
analgetik secara
tepatkepada klien
5. Untuk memberikan
pembelajaran kepada klien
tentang teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Untuk meredakan nyeri
yang dirasakan pasien
Observasi
1. Untuk mengetahui tingkat
nyeri pasien dan keluahan
lain yang dirasakan pasien
2. Untuk mengetahui
kemampuan gerak pasien
 2. Kekuatan otot darah sebelum memulai
meningkat mobilisasi
3. Rentang gerak ROM 4. Minitor kondisi umum
meningkat selama melakukan
4. Kaku sendi menurun mobilisasi.
5. Gerakan terbatas Terapeutik :
menurun 1. Fasilitasi aktivitas
6. Kelemahan fisik mobilisasi dengan alat
menurun bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
2. Fasilitasi melakukan
kegiatan pergerakan, Jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dengan
meningkatkan
pergerakan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilaksanakan (mis,duduk
ditemmpat tidur,duduk di
sisi tempat tidur,pindah
dari tempat tidur ke kursi
3 Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan Intervensi Utama
kerusakan jaringan, intervensi keperawatan l.14539 Pencegahan Infeksi
epidermis/dermis, port selama 1x24 jam Observasi :
diharapkan Tingkat 1. Monitor tanda dan gejala
entry mikroorganisme d.d
Infeksi menurun dengan infeksi local dan sistemik
efek prosedur inpasiv,
dengan kriteria hasi :
Terapeutik :
1. Untuk membantu pasien
melakukan pergerakan
2. Untuk membantu pasien
taun kegiatan pergerakan
3. Agar pasien mampu
melakukan pergerakan
dibantu oleh keluarga
Edukasi :
1. Agar pasien mengerti
tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Agar pasien dapat segera
melakukan pergerakan
untuk mecegah terjadinya
komplikasi
3. Agar pasien mampu
melakukan mobilisasi
Observasi
1. Untuk mengetahui tanda
dan gejala infeksi local
dan sistemik
 peningkatan paparan 1. Demam menurun

patogen organisme 2. Nyeri menurun

lingkungan, 3. Bengkak menurun Terapeutik : Terapeutik :

4. Vasikel menurun 1. Batasi jumlah pegunjung
ketidakadekuatan
5. Cairan berbau busuk 2. Berikan perawtan kulit
pertahanan tubuh primer
menurun pada daerah edema
dan sekunder.
6. Sputum berwarna 3. Pertahankan teknik
hijau menurun aseptik pada pasien
7. Periode malaise beresiko tinggi.
menurun
Edukasi :
1. Ajarkan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
pasien operasi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
1. Untuk mecegah terjadinya
resiko infeksi pada
pengunjung
2. Agar kulit tidak kering
3. Untuk mempertahankan
aseptic
Edukasi :
1. Agar pasien mengetahi
tanda dan gejala infeksi
2. Agar papsienmnengetahui
lukanya
3. Untuk membantu proses
penyembuhan lebih cepat
4. Agar tidak dehidrasi dan
menjaga kelembapan kulit

4 Risiko hypovolemia d.d Setelah dilakukan Intervensi utama

kerusakan kapiler,cairan intervensi keperawatan l.03121 Pemantauan Cairan

merembes jaringan selama 1x24 jam Observsi : Observasi :

diharapkan Status carian 1. Monitor frekuensi dan 1. untuk memantau frekuensi
subkutan, luka terbuka
membaki dengan kekuatan nadi dan kekuatan nadi
kulit terkelupas d.d
dengan kriteria hasi : 2. Monitor frekuensi nafas 2. untuk mengetahui
kehilangan cairan secara
1. Turgor kulit 3. Monitor tekanan darah frekuensi nafas
aktif, gangguan absorbs
meningkat 4. Monitor berat badan 3. untuk mengetahui kondisi
cairan. 2. Output urine 5. Monitor turgor kulit tekanan darah pasien
mingkat 6. Monitor jumlah warna masih dalam keadaan
dan berat jenis urine normal atau tidak
3. Kekuatan nadi 7. Monitor intake output
meningkat cairan
8. Identifikasi faktor resiko
ketidak seimbangan
cairan.
Terapeutik :
1. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan.
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantuan
4. untuk mengetahui berat
badan yang ideal untuk
pasien.
5. Untuk mengetahui kondisi
kulit pasien.
6. Untuk memonitor jumlah
pengeluaran urine.
7. Untuk memastikan apakah
cairan dalam tubuh
lebih,kurang, ataupun
seimbang.
8. Untuk mengetahui
intervensi apa yang akan
diberikan selanjutnya.
Terapeutik:
1. Pemantauan interval
secara berkala untuk
mengetahui kondisi
pasien.
2. Agar mengetahui
intervensi apa yang akan
dilakukan selanjurnya.
Edukasi:
1. Agar pasien dan keluarga
mengetahui tujuan dari
prosedur pemantauan.
2. Agar keluarga dan pasien
mengetahui hasil dari
pemantauan.
9. DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/document/466095861/LP-luka-bakar-artiani

https://id.scribd.com/document/507948887/LP-DAN-ASKEP-LUKA-BAKAR-RANDA-

2017610078