Tinjauan teoritis askep luka bakar

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep dasar luka bakar

1. Pengertian
Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan oleh pengalihan energi darisuatu sumber
panas kepada tubuh. Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi
(Moenajat,2010).
Luka bakar adalah kerusakanjaringan tubuh terutama kulit akibat langsung atau ekspose
dengan sumber panas (thermal), kimia, elektrik, dan radiasi Luka bakar adalah luka yang
disebabkan oleh trauma panas yang memberikan gejala, tergantung luas dalam dan lokasi
lukanya (Andra & Yessie, 2013).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air
panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (Andra &
Yessie, 2013).
10

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas,
listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah. Luka bakar ini
dapat mengakibatkan kematian, atau akibat lain berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik
(Clevo & Margareth, 2012).

2. Anatomi fisiologi
a. Anatomi kulit
 Gambar 2.1 Anatomi kulit
(Hundak & Gallo, 1996)
Kulit merupakan pembungkus elastik yang melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan, baik
itu cuaca, polusi, temperatur udara dan sinar matahari. Kulit terbagi menjadi 3 lapisan utama:
1) Epidermis
Epidermis terbagi atas empat bagian :
a) Lapisan basal/stratum germinativum
(1) Terdiri atas sel-sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis.
(2) Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade.
(3) Sebagai lapisan terbawah dari epidermis.
(4) Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang membentuk melanin (mulindungi kulit dari sinar
matahari).

b) Lapisan Malpighi/stratum spinosum.

(1) Merupakan lapisan epidermis yang paling tebal.
(2) Terdiri atas sel polygonal
(3) Sel-sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri.
c) Lapisan granular/stratum granulosum.
(1) Terdiri atas butir-butir granul keratohialin yang basofilik
d) Lapisan tanduk/ korneum.
(1) Terdiri atas 20-25 lapisan sel tanduk tanpa inti.
2) Dermis (korium)
a) Dermis merupakan lapisan dibawah epidermis.
Terdiri atas jaringan ikat yang memiliki dua lapisan:
(1) Pars papilaris yang terdiri atas sel fibroblast yang memproduksi kolagen.
(2) Retikularis yang memiliki banyak pembuluh darah, tempat akar rambut, kelenjar keringat dan
kelenjar sebaseus.
3) Jaringan Subkutan (hypodermis/subcutis)
Jaringan subkutan adalah:
a) Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan lemak.
b) Merupakan jaringan adipose, yaitu sebagai bantalan antara kulit dan struktur internal seperti otot
dan tulang.
c) Sebagai jaringan mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas.
d) Sebagai bantalan terhadap trauma.
e) Tempat penumpukan energi (Budiyono, 2011).
4) Kelenjer-kelenjer pada kulit
a) Kelenjer sabasae
Berfungsi mengontrol sekresi minyak ke dalam ruang antara folikel rambut dan batang rambut
yang akan melumasi rambut sehingga menjadi halus lentur dan lunak.
b) Kelenjer keringat
Diklasifikasikan menjadi 2 katagori :
(1) Kelenjer Ekrin terdapat disemua kulit
Melepaskan keringat sebagai reaksi peningkatan suhu lingkungan dan suhu tubuh.Kecepatan
sekresi keringat dikendalikan oleh saraf simpatik.Pengeluaran keringat pada tangan, kaki, aksila,
dahi, sebagai reaksi tubuh terhadap stress, nyeri dll.
(2) Kelenjer apokrin
Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora, dan bermuara pada folikel rambut. Kelenjer
inaktif pada masa pubertas, pada wanita akan membesar dan berkurang pada sklus haid.
K.Apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakteri
menghasilkan bau khas pada aksila. Pada telinga bagian luar terdapat kelenjer apokrin khusus
yang disebut K.seruminosa yang menghasilkan serumen (Andra & Yessie, 2013).
b. Fisiologi kulit
Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :
1) Pelindung atau proteksi
Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringanjaringan tubuh di sebelah
dalam dan melindungi tubuh dari pengaruhpengaruh luar seperti luka atau serangan kuman.
Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak yang menjadikan kulit
tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan lukaluka kecil, mencegah zat kimia dan
bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang rangsang fisik seperti sinar ultraviolet
dari matahari (Budiyono, 2011).
2) Penerima rangsang
Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsangan sensorik yang berhubungan dengan sakit, suhu
panas atau dingin, tekanan, rabaa, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung
ujung saraf sensasi.
3) Pengontrol/pengatur suhu
Bertahan pada suhu dingin dan kondisi panas yang membuat peredaran darah meningkat
sehingga terjadi penguapan keringat.

4) Sebagai penjaga keseimbangan air

a) Sratum korneum dapat menyerap air sehingga mencegah kehilangan air serta elektrolit yang
berlebihan dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan
subkutan.
b) Air mengalami evaporasi (repirasi tidak kasat mata) kurang lebih 600 ml/hari untuk orang
dewasa.
5) Tempat produksi vitamin D
a) Kulit yang terpapar sinar UV akan mengubah substansi untuk mensintesis vitamin D (Budiyono,
2011).
3. Etiologi
a. Luka bakar thermal
Agen pencedera dapat berupa api, air panas, atau kontak dengan objek panas, luka bakar api
berhubungan dengan asap/cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan kobaran api) (Andra &
Yessie, 2013).

b. Luka bakar listrik

Cedera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik dirumah merupakan insiden tertinggi pada
anak-anak yang masih kecil, yang sering memasukkan benda konduktif kedalam colokan listrik
dan digigit atau menghisap kabel listrik yang tersambung (Andra & Yessie, 2013).
c. Luka bakar kimia
Terjadi dari tite/kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen.(Andra & Yessie,
2013).
d. Luka bakar radiasi
Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi (Andra & Yessie, 2013).
4. Manifestasi klinis dan temuan diagnostik
a. Cedera inhalasi
Cedera inhalasi biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama pasca luka bakar. Jika luka
bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurung atau kedua-
duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut :
1) Keracunan karbon monoksida
Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda cheery hampir tidak pernah
terlihat pada pasien luka bakar.Manifestasi susunan syaraf pusat dari sakit kepala sampai koma
hingga kematian.
 2) Distress pernapasan
Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan dan syok.Penyebab distress
adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir.Adapun tanda-tanda distress pernapasan
yaitu serak, ngiler, dan ketidakmampuan menangani sekresi.
3) Cedera pulmonal
Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonitis kimiawi. Pohon
pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai
7 hari setelah cedera.Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda
cedera pulmonal adalah pernapasan cepat dan sulit, krakles, stridor, batuk pendek (Andra &
Yessie, 2013).
b. Manifestasi hematologi
Hematokrit meningkat sekunder kebocoran kapiler dan kehilangan volume plasma di
sirkulasi.Menurunnya sel darah putih dan trombosit serta meningkatnya leukosit.
c. Elektrolit
Menurunnya kalium dan meningkatnya natrium klorida.
d. Ginjal
Terjadi peningkatan haluaran urin dan mioglobinuria
e. Sepsis
Sepsis sejak terjadi pada klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal itu disebabkan oleh
bakteri yang menyerang luka masuk ke dalam aliran darah, gejalanya :
1) Suhu tubuh bervariasi
2) Nadi (140-170 x/menit), sinus takikardi
3) Penurunan TD
4) Paralitik ileus
5) Pendarahan jelas dan luka
f. Burn syok : syok hipovolemik
Respon pulmoner : hipoksia
g. Metabolik
 Terjadi hipermetabolik serta kehilangan berat badan.Aktivitas GI menurun Karena efek
hipovolemik endokrin terjadi peningkatan energi dan kenaikan kebutuhan nutrisi,
hipermetabolisme, meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak protein dan lemak adalah
ciri-ciri respon terhadap trauma dan infeksi.
Klien dengan luka bakar 40% LPTT menunjukkan adanya penurunan BB 25% dari BB sebelum
dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar (Andra & Yessie, 2013).
5. Patofiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada
tubuh.Panas dapat dipindahan lewat hantaran atau radiasi elektomagnetik.Luka bakar dapat
dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Kulit dengan luka bakar akan
mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan sub kutan tergantung faktor
penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumberpanas/penyebabnya. Dalamnya luka bakar
akan mempengaruhi kerusakan/gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air,
natrium, klorida, dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan terjadinya
edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia danhemokonsentrasi. Cedera panas
menghasilkan efek lokal dan efek sistemik yang berkaitan dengan luasnya destruksi
jaringan.Pada luka bakar suferfisial, kerusakan jaringan minimal.Pada luka ketebalan/sebagian
terjadi edema dan kerusakan kapiler yang lebih parah.Dengan luka bakar mayor lebih dari 30%
TBSA, terdapat respons sistemik yang menyebabkanpeningkatan permeabilitas kapiler, yang
memungkinkan protein plasma, cairan dan elektrolit hilang. Pembentukan edema maksimal pada
luka kecil terjadi sekitar 8 sampai 12 jam setelah cedera. Setelah cedera yang lebih besar,
hipovolemia yang dikaitkan dengan fenomena tersebut, akan melambatkan laju pembentukan
edema, dengan efek maksimum terjadi pada 18 sampai 24 jam.
Respon sistemik lainnya adalah anemia yang disebabkan oleh penghancuran sel darah
merah secara langsung oleh panas, hemolisis sel darah merah yang cedera, dan terjebaknya sel
darah merah dalam trombi mikrovaskular sel-sel yang rusak.Penurunan jumlah sel-sel darah
merah dalam jangka panjang dapat mengakibatkan pengurangan masa hidup sel darah
merah.Pada awalnya terdapat peningkatan aliran darah ke jantung, otak, dan ginjal dengan
penurunan aliran darah ke saluran gastrointestinal.Terdapat peningkatan metabolisme untuk
mempertahankan panas tubuh, yang disediakan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi
tubuh.
Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler
secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya
kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler ke
dalam jaringan interstisial. Eriktrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan
peningkatan hematokrit dan laukosit. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga
terjadi kekurangan cairan
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon
dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius
paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler
dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan sistem.
Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada
depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran
darah ke perifer dan organ yang tidak vital. Respon metabolik pada luka bakar adalah
hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan
katekolamin, dimana terjadi peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena
meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan
glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme Dan injury jaringan.
Kerusakan pada sel darah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan
meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi. Pertumbuhan dapat terhambat oleh
depresi hormon pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak.
Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat yang
sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler.
Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal anatara sel dan cairan interstisial dimana secara
khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikaian
mengakibatkan kekurangan sodium dalam intravaskuler.
6. Woc
7. Komplikasi
a. Curling ulcer / dekubitus
b. Sepsis
c. Pneumonia
d. Gagal Ginjal Akut
e. Deformitas
f. Kontraktur dan Hipertrofi jaringan parut
Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru akibat kelebihan beban cairan atau
sindrom gawat panas akut (ARDS, acute respiratory distress syndrome) yang menyertai sepsis
gram negative.Sindrom ini di akibatkan oleh kerusakan kapiler paru dan kebocoran cairan
kedalam ruang interstisial paru.Kehilangan kemampuan mengembang dan gangguan oksigenasi
merupakan akibat dari insufisiensi paru dalam hubungannya dengan sepsis sistemik (Andra &
Yessie, 2013).
8. Klasifikasi
a. Klasifikasi luka bakar
Respon lokal terhadap luka bakar tergantung pada dalamnya kerusakan kulit. Adapun
klasifikasinya sebagai berikut :

1) Luka bakar derajat satu

Gambar 2.2
 Luka bakar derajat 1 superfisial ( Hundak & Gallo, 1996)
Pada luka bakar derajat satu, Epidemis mengalami kerusakan atau cedera dan sebagian dermis
turut cedera.Luka tersebut biasanya nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari,
atau mengalami lepuh/bullae.Biasanya sembuh dalam 5 sampai 7 hari (Andra & Yessie, 2013).
2) Luka bakar derajat dua

Gambar 2.3
Luka bakar derajat 2 Partial thickness ( Hundak & Gallo, 1996)
Luka bakar derajat dua meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan cedera pada
bagian dermis yang lebih dalam.Luka tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami
eksudasi cairan.Pemutihan jaringan yang terbakar diikuti oleh pengisian kembali kapiler; folikel
rambut masih utuh.Biasanya luka dapat sembuh sendiri dalam 2 sampai 3 minggu (Andra &
Yessie, 2013).
3) Luka bakar derajat tiga

Gambar 2.4
 Luka bakar derajat 3 full thinkness ( Hundak & Gallo, 1996)

Meliputi seluruh kedalaman kulit dan mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam.Tidak ada
lagi elemen epitel hidup yang tersisa yang memungkinkan penyembuhan dari dasar.Oleh karna
itu, untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit.Kulit tampak pucat dan abu-
abu gelap atau hitam, dengan permukaan lebih dari jaringan sekeliling yang masih sehat.Tidak
ada bula dan tidak ada rasa nyeri.
Diagnosis banding ditentukan dengan uji tusuk jarum. Uji dilakukandengan menusukan
jarum untuk menentukan apakah daerah luka bakar luka bakar masih memiliki daya rasa. Bila
tusukan itu masih terasa, artinya sensorisnya masih berfungsi dan dermis masih vital, luka itu
bukan dengan derajat tiga (Andra & Yessie, 2013).
b. Keparahan luka bakar
a) Luka bakar minor
Cedera ketebalan parsial dengan LPTT lebih kecil dari 15% pada orang dewasa atau LPTT 10%
pada anak-anak atau cedera ketebalan penuh LPTT kurang 2% yang tidak disertai komplikasi
(Andra & Yessie, 2013).
b) Luka bakar sedang tak terkomplikasi
Ketebalan parsial dengan LPTT dari 15% sampai 25% pada orang dewasa atau LPTT dari 10%
sampai 20% pada anak-anak atau cedera ketebalan penuh dengan LPTT kurang dari 10% tanpa
disertai komplikasi (Andra & Yessie, 2013).
c) Cedera luka bakar mayor
Cedera ketebalan parsial dengan LPTT lebih dari 25% pada orang dewasa atau lebih dari 20%
pada anak-anak.Cedera ketebalan penuh dengan LPTT 10% atau lebih besar (Andra & Yessie,
2013).
c. Penentuan luas luka bakar
 Gambar 2.5
Penilaian luas luka bakar dengan metode Rule of nine.
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara Role of nine metode ini membagi permukaan
tubuh pada dewasa kedalam persentase yang sama dengan 100%
Keterangan :
1) Kepala dan leher 9%
2) Ekstremitas atas kiri 9%
3) Ekstremitas atas kanan 9%
4) Tubuh bagian belakang 18%
5) Tubuh bagian depan 18%
6) Genetalia 1%
7) Ekstremitas bawah kiri 18%
8) Ekstremitas bawah kanan 18%
100%
(Andra & Yessie, 2013).
d. Klasifikasi tingkat kegawatan luka bakar
1) Luka bakar berat
a) Derajat II dengan luas lebih dari 25%
b) Derajat III dengan luas lebih dari 10%, atau terdapat di muka, kaki, dan tangan
c) Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktur
d) Luka bakar akibat listrik
2) Luka bakar sedang
a) Derajat II dengan luas 15 25%
b) Derajat III dengan luas kurang dari 10%, kecuali muka, kaki, dan tangan
3) Luka bakar ringan
a) Derajat II dengan luas luka kurang dari 15%
b) Derajat III kurang dari 2 %
(Clevo & Margareth, 2012).

Menurut padali klasisifikasi luka bakar menurut dalamnya adalah sebagai berikut :
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial sinar gelembung. merah
superfisial ultraviolet Oedem minimal
(tingkat I) (terbakar oleh atau tidak ada.
matahari). Pucat bila ditekan
dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekana dilepas.
Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan Berbintik Sangat nyeri
dari bahan air atau lembab yang bintik yang
ketebalan bahan padat. ukurannya kurang jelas,
partial Jilatan api bertambah besar. putih, coklat,
(tingkat II) pada pakaian. Pucat bila ditekan pink
-superfisial Jilatan dengan ujung jari,
-dalam langsung bila tekanan
 kimiawi. dilepas berisi
Sinar ultra kembali
violet.
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau kulit mengelupas. hitam, coklat sedikit sakit.
(tingkat III) padat. Pembuluh darah tua, merah. Rambut
Nyala api. seperti arang mudah lepas
Kimia. terlihat dibawah bila dicabut.
Kontak dengan kulit yang
arus listrik. mengelupas.
Gelembung jarang,
dindingnya sangat
tipis, tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.
9. Pemeriksaan penunjang
a. Hitung darah lengkap
Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan
perpindahan/kehilangan cairan.Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan
dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium pembuluh darah (Ht normal 37-47%).
b. Sel darah putih
Peningkatan sel darah putih karena kehilangan sel pada sisi luka dan respon peradangan (normal
5000-10.000).
c. Analisa gas darah
Dasar penting untukkecurigaan cedera inhalasi.Penurunan PaO2/peningkatanPaC02 mungkin
terlihat pada retensi karbon monoksida.Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan
fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan.
d. COHbg (karbon hemoglobin)
 Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan keracunan karbon monoksida/cedera inhalasi.
e. Elektrolit serum
Kalium dapat meingkat pada awal sehubung dengan cedera jaringan/kerusakan SDM dan
penurunan fungsi ginjal, hipokalemia dapat terjadi bila mulai diuresis,Magnesium mungkin
menurun.Natrium pada awal mungkin menurun pada kehilangan air, Hipernatremia dapat terjadi
selanjutnya saat terjadi konservasi ginjal.
f. Natrium urin random
Lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan kurang dari 10 mEg/L
menduga ketidak adekuatan resusitasi cairan.
g. Alkalin fosfat
Peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial/gangguan pompa natrium.
h. Glukosa serum
Peninggian penunjukkan respon stress
i. Albumin serum
Albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan dengan kehilangan protein pada edema cairan.
j. Bun/kreatinin
Peninggian menunjukkan penurunan perfusi/fungsi ginja, namun kreatinin dapat meningkat
karena cedera jaringan.
k. Urine
Adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan
protein (khususnya terlihat pada luka bakar listrik serius).Warna hitam kemerahan pada urine
sehubungan dengan mioglobin.
l. Foto ronsen dada :
Dapat tampak pada pasca luka bakar dini meskipun dengan cedera inhalasi, namun cedera
inhalasi yang sesungguhnya akan ada saat progresif tanpa foto dada (SDPD).
m. Bronkoskopi serat optik
Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi, hasil dapat meliputi edema, perdarahan, dan tukak
pada saluran pernapasan atas.
n. Loop aliran volume
 Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek/luasnya cedera inhalsi.
o. Skan paru
Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi.
p. EKG
Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.
q. Fotografi luka bakar
r. Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.
(Doengoes & Marlin,)
10. Penatalaksanaan medis
a. Penatalaksanaan medis darurat
Pasien diangkut ke klinik gawat darurat yang terdekat. Rumah sakit dan dokter disiagakan
dengan menginformasikan bahwa pasien datang dalam perjalanan ke rumah sakit sehingga
semua tindakan penyelamatan jiwa pasien dapat segera dimulai oleh tim yang sudah terlatih.
Prioritas utama dalam ruang darurat tetap ABC (airway, breating, dan circulation).Untuk
cedera paru yang ringan, udara pernapasan dilembabkan dan pasien di dorong supaya batuk
sehingga secret saluran napas bias dikeluarkan dengan pengisapan. Untuk situasi yang lebih
parah diperlukan pengeluaran secret dengan pengisapan bronkus dan pemberian preparat
bronkodilator serta mukolitik.Jika terjadi edema pada jalan napas, intubasi endotrakeal mungkin
merupakan indikasi.Continous positive airway pressure dan ventilasi mekanis mungkin pula
diperlukan untuk menghasilkan oksegenasi yang adekuat (Brunner & Suddart,2002).
b. Penatalaksanaan kehilangan cairan dan syok
Setelah menangani kesulitan pernapasan, kebutuhan yang paling mendesak adalah mencegah
terjadinya syok ireversibel dengan menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang.Selang infus
dan kateter urin harus sudah terpasang pada tempatnya sebelum resusitasi cairan dimulai.Hasil
ukuran berat badan dan tes laboratorium juga dicatat.Semua parameter ini harus dipantau dengan
ketat dalam periode segera sesudah terjadinya luka bakar (periode resusitasi), Tidak boleh ada
makanan atau cairan yang diberikan lewat mulut (Brunner & Suddart,2002).
Pedoman dan rumus untuk penggantian cairan luka bakar :
1) Rumus Evans
 Untuk menghitung kebutuhan airan pada hari pertama hitunglah:
a) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1 cc NaCL
b) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc Larutan Koloid
c) Cc Glukosa 5 %
Separuh dari jumlah (1), (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan 16
jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama.Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua, sebagai monitor pemberian cairan lakukan
penghitungan diuresis.
Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50
% luas permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50 % luas permukaan tubuh.
2) Rumus Baxter
Larutan RL : ml x % luas luka bakar
Hari 1: separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh dalam 16 jam berikutnya
Hari 2: Bervariasi. Ditambahkan koloid
c. Penatalaksanaan luka bakar berdasarkan derajat
1) Derajat I
Biasanya segera diguyur dengan air dingin yang mengalir selama 15 menit, untuk mengurangi
panas dan mencegah kerusakan jaringan yang lebih luas kemudian diberi analgetik (obat
penghilang sakit) (Rusman, 2013).
2) Derajat II
Pada luka derajat dua sebaiknya dijaga kebersihannya karena luka nya sudah agak dalam dan
mengenai lapisan dermis yang lebih dalam, kalau perlu dibersihkan dengan obat antiseptik. Jika
terjadi infeksi, akan memperlama proses penyembuhan lukanya.
Penderita dibersihkan seluruh tubuhnya, rambutnya dikeramasi, kuku-kuku dipotong,
lalu lukanya dibilas dengan cairan NaCL 0,9% lalu Melakukan debridement bila terdapat
jaringan nekrotik dengan cara memotong bagian nekrotik dengan mengangkat jaringan nekrotik
menggunakan pinset chirurgis dan digunting setelah itu menutupnya dengan kassa steril. Untuk
luka bakar derajat dua ini sebaiknya memang benjolan berisi air yang timbul jangan sampai
 pecah, karena biasanya kalau sampai pecah, dapat terjadi infeksi dan menimbulkan bekas luka
yang sulit hilang (Rusman, 2013).
3) Derajat III
Pada luka bakar derajat III bisa diberikan cairan intravena yang banyak seperti NaCL,RL dan
glukosa serta diberikan injeksi anti tetanus untuk mencegah infeksi karna kedalaman luka bakar
sudah sampai ke lapisan subkutis dan sudah tidak ada lagi elemen epitel hidup yang tersisa yang
memungkinkan penyembuhan dasar. Oleh karena itu tindakan yang diambil berupa
pencangkokan kulit (Andra & Yessi, 2013).
11. Perawatan luka bakar ditempat kejadian
Menurut Burner & Suddarth, 2002 ada beberpa cara perawatan luka bakar di tempat kejadian
yaitu sebagai berikut :
a. Mematikan api
Kalau pakaian turut terbakar, api dapat dimatikan jika korban menjatuhkan dan
menggulingkan badannya dilantai atau ditanah. Segala sesuatu yang ada untuk mengurangi nyala
api seperti selimut, permadani atau jas dapat digunakan, jika sumbernya adalah arus listrik,
sumber listrik harus dipadamkan.
b. Mendinginkan luka bakar
Sesudah api dipadamkan daerah yang terbakar dan pakaian yang menempel pada daerah
tersebut dibasahi dengan air yang sejuk untuk mendinginkannya dan menghambat proses
perjalanan luka bakar. Setelah proses ini dihambat, kompres dingin merupakan pertolongan
pertama yang paling tepat. Merendam luka bakar dengan sering ke dalam air yang sejuk dan
menggunakan kompres handuk yang dingin akan mengurangi rasa sakit dengan segera dan
membatasi edema serta kerusakan jaringan setempat. Namun demikian, kita tidak boleh sekali-
kalimengompres luka bakar selama lebih dari beberapa menit dengan air es atau dengan kasa
yang direndam dengan air es, karena tindakan ini dapat memperparah kerusakan jaringan dan
menimbulkan hipotermia pada pasien dengan luka bakar yang luas.
c. Melepaskan benda penghalang
 Meskipun pakaian yang menempel pada luka bakar dapat dibiarkan ditempatnya, pakaian
lain dan semua barang perhiasan harus segera dilepas untuk melakukan penilaian serta mencegah
terjadinya konstriksi sekunder akibat edema yang timbul dengan cepat.
d. Menutup luka bakar
Luka bakar harus ditutup secepat mungkin untuk memperkecil kemungkinan kontaminasi
bakteri dan mengurangi rasa nyeri dengan mencegah aliran udara agar tidak mengenai
permukaan kulit yang terbakar. Kasa steril dapat digunakan untuk membalut luka bakar, salep
dan balsam serta bahan lain tidak bolehdipakai.
e. Mengirigasi luka bakar kimia
Luka bakar kimia akibat kontak dengan bahan korosif harus segera dibilas dengan air
mengalir.Kebanyakan laboratorium kimia memilki shower yang berkekuatan tinggi untuk
keadaan darurat tersebut, jiika luka bakar semacam ini terjadi dirumah pakaian harus segera
dilepas dan semua bagian tubuh yang terkena bahan kimia dicuci di bawah pancuran atau sumber
air yang mengalir lainnya.Jika bahan kimia mengenai mata atau daerah di dekat mata, maka
bagian ini harus segera dicuci dengan air bersih yang sejuk.
B. Asuhan keperawatan teoritis
1. Pengkajian
a. Identitias
Meliputi nama, jenis kelamnin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan,
pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS, diagnosa, medis.
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak napas.Nyeri dapat
disebabkan karena iritasi terhadap syaraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan
paliatif, severe, pain, kuality (p,q,r,s,t). sesak napas yang timbul beberapa jam/hari setelah klien
mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran napas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya klien dengan luka bakar ini sebelumnya bekerja pada tempat yang mempunyai resiko
terjadi luka bakar seperti proyek lapangan pabrik kimia atau petugas lapangan lainnya
2) Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya pada klien luka bakar derajat satu yang dirasakan olehklienadalah nyeri, sesak nafas
serta sensitife untukdisentuh, ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu luka bakar derajat
kedua biasanya terasa sangat nyeri d dan pada luka bakar derajat tiga sudah tidak terasa nyeri
lagi.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya keluarga tidak ada menderita penyakit yang sama dengan klien tetapi perlu di kaji
riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus dan Hipertensi.
d. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum klien
a) Kesadaran : Biasanya klien dengan luka bakar ringan tingkat kesadarannya compos mentis dan
pada luka bakar berat biasanya kedaran klien sudah mulai menurun bahkan ada yang sampai
koma.
b) Berat badan :
c) Tinggi badan :
2) Kepala
Biasanya pada kepala amati bentuk kepala, hematoma, edema, perlukaan, luasnya luka, kondisi
luka dan adanya jahitan.
a) Rambut
Biasanya keadaan rambut klien kotor atau terbakar pada klien dengan luka bakar berat yang
sampai sekujur tubuh.
b) Wajah
 Biasanya pada luka bakar wajah klien tidak ada masalah tergantung lokasi dan luasnya luka
apabila luka mengenai muka, maka akan menimbulkan bula, gosong, mengkilat, pembuluh darah
terlihat dan gosong.
c) Mata
Biasanya pada mata dicatat kesimetrisan, bentuk, adanya edema, reflek pupil, conjungtiva,
skelera dan kelengkapan bulu mata jika terkena bahan yang panas.
d) Hidung
Biasanya catat adanya perdarahan, secret, bentuk, kesimterisan, dan sbulu hidung yang rontok
pada luka bakar derajat 2 dan 3.
e) Telinga
Biasanya yang dicatat pada telinga bentuk, kesimetrisan, adanya perdarahan, dan perlukaan.

f) Bibir
Biasanya mukosa bibir kurang karena kekurangan cairan dan sianosis akibat kekurangan supplay
darah ke otak.
3) Leher
Biasanya tidak ada pembesaran kelenjer tiroid
4) Dada/thorak
a) Inspeksi
Biasanya pada luka derajat 1 tampak kering, lepuh tidak ada, pucat bila ditekan dengan ujung jari
berisi kembali bila tekanan dilepas pada luka derajat 2luka tampak lembab, merah, berbentuk
lepuh sebagian memucat. Pada derajat 3 luka tampak kering, kulit mengelupas, pembuluh darah
seperti arang.
b) Palpasi
Biasanya pada luka derajat 1fremitus tidak bermasalah dan baru ditemukan kelainan pada derajat
2 dan 3 fremitus kurang bergetar karna cairan yang masuk ke paru
c) Perkusi
Biasanya suara napas normal bunyinya sonor
d) Auskultasi
Biasanya irama ireguler, suara napas tambahan ronchi
5) Jantung
a) Inspeksi
Biasanya iktus kordis tidak terlihat
b) Palpasi
Biasanya ictus kordis tidak teraba
c) Perkusi
Biasanya jantung pada batas normal
d) Auskultasi
Biasanya pada derajat 2 dan 3 adanya bradikardi karena syok hipovolemik dan penurunan curah
jantung.
6) Abdomen
a) Inspeksi
Biasanya perut klien bulat tidak ada kelainan tergantung pada luas dan lokasi luka bakar terjadi
b) Perkusi
Biasanya tidak ada bising usus dan tergantung pada derajat dan luasnya luka bakar
c) Palpasi
Biasanya keadaan kulit klien baik dan tidak ada pembesaran hepar

d) Auskultasi
Biasanya tidak terjadi perubahan bunyi pada abdomen
7) Genitourinaria
Biasanya keadaan genetalia bersih dan klien terpasang kateter
8) Ektremitas
Biasanya ekstremitassimetris, adanya perlukaan, edema, dan adanya bullae;
9) Sistem integument
Biasanya pada derajat 1 kulit tampak kering, warnanya merah muda, pucat bila ditekan dengan
ujung jari dan berisi kembali bila tekanan dilepas.Pada derajat 2 luka lembab, warna merah,
 berbentuk lepuh sebagian memucat. Pada derajat 3 luka akan tampak pucat, kering disertai kulit
mengelupas.
e. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Data pola nutrisi
a) Makan
Sehat : Biasanya pada waktu klien sehat makan 3x1 sehari, tidak ada pantangan atau alergi
makanan.
Sakit : Biasanya pola makan klien saat sakit mengalami perubahan dikarenakan nyeri yang hebat,
dan tergantung lokasi luka bakar, apabila luka bakar di daerah mulut maka makan klien akan
terganggu dan biasanya klien anoreksia, mual dan muntah.
b) Minum
Sehat : Biasanya saat sehat minum klien cukup kira-kira 6-8 gelas sehari
Sakit : Biasanya saat klien sakit minum klien terganggu dan kebutuhan cairan klien tergantung
pada luasnya luka bakar, karna pada kasus luka bakar harus mendapatkan cairan yang banyak
untuk mengganti cairan yang hilang.
2) Eliminasi
a) Miksi
Biasanya pada klien luka bakar haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam
diuresis (setalah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi).
b) Defekasi
Biasanya frekuensi BAB klien dapat terganggu tergantung pada kedalaman luka bakar.
3) Data pola tidur dan istirahat
Biasanya pada kasus luka bakar derajat 2 dan 3 klien akan kesulitan untuk tidur kerena nyeri
yang dirasakan klien.
4) Aktivitas sehari-hari dan perawatan diri
Biasanya pada saat klien sehat klien bisa beraktivitas sendiri tanpa bantuandari orang lain,
sedangkan pada saat klien sakit akitivitas dan perawatan diri klien dibantu oleh keluarga dan
perawat
f. Data sosial ekonomi
Biasanya klien luka bakar berasal dari ekonomo menengah kebawah, karna memiliki pekerjaan
yang beresiko luka bakar.
g. Data psikososial
Biasanya pada klien dengan luka bakar akan terganggu psikologinya, klien akan merasa malu,
tidak percaya diri terhadap dirinya sendiri.
h. Data spiritual
Biasanya klien dengan luka bakar lebih meningkatkan spritualnya untuk meyakinkan dari untuk
menerima kenyataan dan motivasi dirinya sendiri
2. Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakeabronkial,
edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher, kompresi jalan nafas thorak
dan dada atau keterbatasan pengembangan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute
abnormal. Peningkatan kebutuhan status hypermatabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan
c. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
syndrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan
perlindunagan kulit, jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat, penurunan hb,
penekanan respons inflamasi.
e. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan pembentukan edema. Manifulasi jaringan
cedera contoh debridemen luka.
f. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskular perifer
berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema .
g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
(sebanyak 50%-60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.
h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neoromuskuler, nyeri/tak nyaman,
penurunan kekuatan dan tahanan.
i. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma : kerusakan kulit karena destruksi lapisan
kulit (parsial/luka bakar dalam).
j. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi, kejadian traumatik
peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
salah interpretasi informasi tidak mengenal sumber informasi.
3. Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
. hasil
1 Resiko tinggi Tujuan : Mandiri :
bersihan jalan nafas Setelah dilakukan- Kaji reflek gangguan- Dugaan cedera
tidak efektif tindakan keperawatan menelan,perhatikan inhalasi
berhubungan selama 2x24 jam pengaliran air liur,
dengan obstruksi diharapka bersihanjal batuk mengi
trakeabronkial, an napas tetap efektif.- Awasi - Menunjukkan
edema mukosa kriteria hasil : frekuensi,irama, terjadinya stress
kompresi jalan -Menunjukkan bunyi kedalaman pernapasan/edema
nafas napas jelas ( pernapasan, paru dan kebutuhan
vesikuler) perhatikan adanya intervensi medik
-Frekuensi pucat/sianosis - Obstruksi jalan
pernapasan dalam- Perhatikan penurunan napas/distres
rentang normal bunyi napas pernapasan dapat
-Bebas terjadi sangat cepat
dispnea/sianosis atau lambat contoh
sampai 48 jam
setelah terbakar
- Meningkatkan
- Tinggikan kepala ekspansi paru
tempat tidur, hindari optimal/fungsi
penggunaan bantal di pernapasan. Bila
bawah kepala sesuai kepala/leher
indikasi terbakar bantal
dapat menghambat
pernapasan,
menyebabkan
nekrosis pada
kartilago telinga
yang terbakar.
- Dorong batuk/latihan- Meningkatkan
napas dalam dan ekspansi paru,
perubahan posisi memobilisasi, dan
sering drainase secret

- Hisapan bila- Membantu

perlu,dan pertahankan mempertahankan
teknik steril jalan napas bersih,
tetapi harus
dilakukan
kewaspadaan
karena edema
mukosa dan
inflamasi. Teknik
- Awasi 24 jam
streril menurunkan
keseimbangan cairan
resiko infeksi
- Perpindahan cairan
atau kelebihan
 pergantian cairan
meningkatkan
resiko edema paru.
Cedera inhalasi
Kolaborasi : meningkatkan
- Berikan pelembab O2 kebutuhan cairan
melalui cara yang sebanyak 35% atau
tepat contoh masker lebih karena edema
wajah
- O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosi
s. Pelembaban
menrunkan
- Awasi/gambarkan seri pengeringan
GDA saluran pernapasan
dan menurunkan
viskositas sputum
- Data dasar penting
untuk pengkajian
lanjut status
pernapasan dan
pedoman untuk
pengobatan
2 Resiko Tujuan : Mandiri :
tinggiKekurangan Setelah dilakukan- Pantau tanda-tanda- memberikan
volume cairan tindakan keperawatan vital, perhatikan pedoman untuk pe
berhubungan selama 3x24 jam pengisian kapiler. ggantian cairan dan
dengan diharapkan kebutuhan mengkaji respon
kehilangancairan cairan klien terpenuhi - kardiovaskuler
melalui rute kriteria hasil : Awasi pengeluaran -penggantian dititrasi
abnormal.perdarah -Menunjukkan urine dan warna urine untuk meyakinkan
an perbaikan serta pantau inteke rata-rata
keseimbangan cairan dan out put klien. pengeluaran urine
dibuktikan oleh 30-50 cc/jam pada
pengeluaran urine orang dewasa.
individu adekuat. Urine berwarna
-Tanda vital stabil merah pada
-Membran mukosa kerusakan
lembab otot masif karena
adanya darah dan
- Perkirakan keluranya
drainase luka mioglobin.

-
Peningkatan
permeabilitas
kapiler,
perpindahan
protein, proses
inflamasi, dan
kehilangan melalui
- Pertahankan evaporasi besar
pencatatan mempengaruhi
kumulatif jumlah dan volume sirkulasi
tipe pemasukan dan haluaran urine,
cairan(intake & khususnya selama
output) 24-72 jam pertama
 setelah terbakar

- Penggantian
massif/cepat
-Timbang berat badan dengan tipe cairan
setiap hari berbeda dan
fluktuasi kecepatan
pemberian
memerlukan
tabulasi ketat untuk
mencegah
ketidakseimbangan
dan kelebihan
cairan
-Penggantian cairan
tergantung pada
berat badan
-Ukur lingkar pertama dan
ektremitas yang perubahan
terbakar tiap hari selanjutnya.
sesuai indikasi Peningkatan berat
badan 15%-20%
pada 72 jam
pertama selama
penggantian cairan
dapat diantisipasi
untuk
mengembalikan ke
- Selidiki peruabahan berat sebelum
 mental terbakar kirsa-kira
10 hari setelah
terbakar
- Mungkin menolong
memperkirakan
luasnya
edema/perpindahan
cairan yang
- Observasi distensi mempengaruhi
abdomen,hematemesis volume sirkulasi
melena, dan haluaran urine

- Penyimpangan
Kolaborasi : pada tingkat
- Awasi pemeriksaan kesadaran dapat
laboratorium (contoh mengindikasikan
Hb/Ht, elektrolit, ketidakadekuatan
plasma, albumin volume
sirkulasi/penuruana
n perfusi serebral

- Stres (curling)
ulkus terjadi pada
setengah dari
semua pasien yang
- Berikan obat sesuai luka bakar berat
indikasi diuretic (dapat terjadi pada
contoh manitol awal minggu
 (Osmitrol) pertama)

- Mengidentifikasi
kehilangan
darah/kerusakan
SDM, dan
kebutuhan
penggantian cairan
dan elektrolit.
Natrium urine
kurang dari 10
mEq/L diduga
ketidakadekuatan
penggantian cairan
- Mungkin
diindikasikan untuk
meningkatkan
haluaran urine dan
membersihkan
tubulus dari
debris/mencegah
nekrosis

3. Nyeri akut Tujuan : Mandiri :

berhubungan Setelah dilakukan- Tutup luka sesegera- Suhu berubah dan
dengan kerusakan tindakan keperawatan mungkin kecuali gerakan udara
kulit/jaringan selama 3x24 jam perawatan luka bakar dapat menyebabkan
diharapka nyeri klien metode pemajanan nyeri hebat
berkurang pada udara terbuka pada pemajanan
Kriteria hasil : - Tinggikan ekstremitas ujung saraf
-Melaporkan nyeri luka bakar secara -Peninggian
berkuran/terkontrol periodeik mungkin
-Menunjukkan diperlukan pada
ekpresi wajah/postur awal untuk
tubuh rileks menurunkan
-Berpartisipasi dalam pembentukan
aktivitas dan edema
tidur/istirahat dengan Meskipun posisi fleksi
tepat sendi cedera dapat
- Ubah posisi dengan merasa lebih
sering dan rentang nyaman
gerak pasif dan aktif inidapat mengakiba
sesuai indikasi tkan kontraktur
fleksi

- lakukan pengkajian- Gerakan dan

secara komprehensif latihan menurunkan
tentang nyeri meliputi kekakuan sendi dan
lokasi, tingkatan kelelahan otot
nyeri, karakteristik tetapi tipe latihan
nyeri, durasi, tergantung pada
frekuensi, intensitas lokasi dan luas
nyeri (skala 0 10) cedera
- Nyeri hampir selalu
ada pada beberapa
derajat beratnya
keterlibatan
jaringan/kerusakan
 tetapi biasanya
paling berat selama
penggantian
balutan dan
- Lakukan penggantian debridement.
balutan dan Perubahan
debridement setelah lokasi/karakter/inte
pasien diberi obat dan sitas nyeri dapat
/atau pada hidroterapi mengidentifikasi
- observasi respon non terjadinya
verbal dan komplikasi (contoh
ketidaknyamanan ( iskemia tungkai)
misalnya wajah atau
meringis) terutama perbaikan/kembalin
ketidakmampuan ya fungsi
untuk berkomunikasi saraf/sensasi
secara efektif - Menurunkan
- Tingkatkan pariode terjadinya distress
tidur tanpa gangguan fisik dan emosi
sehubungan dengan
penggantian
-Ajarkan teknik balutan dan
relaksasi (tarik nafas debridement
dalam) - tingkat
ansietasdapat
mempengaruhi
presepsi/reaksi
Kolaborasi : terhadap nyeri
- Berikan analgesic
 - kekurangan tidur
dapat
meningkatkan
persepsi
nyeri/kemampuan
koping menurun
-memfokuskan
kembali perhatian,
meningkatkan
kontrol, dan
meningkatkan
harga diri dan
kemampuan koping

- Metode IV sering
digunakan pada
awal untuk
memaksimalkan
efek obat

( Marlyn E. Doengoes,2000)
4. Implementasi
Implementasi merupakan kategori dari perilaku keperawatan, dimana perawat melakukan
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan.
 Pada tahap pelaksanaan ini perawat memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana
dan prioritasnya namun kadang-kadang ada perubahan sesuai dengan keadaan klien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.