DIAGNOSA DAN INTERVENSI

DIAGNOSA NOC NIC

Resiko trauma Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi
berhubungan dengan keperawatan klien kebutuhan
kegiatan di lingkungan diharapkan mampu , dengan pengamanan pasien ,
rumah dan klien mudah kriteria hasil : meliputi fisik
tersiggung 1. Menggunakan strategi ,kebiasaan , dan
kontrol resiko bila fungsi kognitif
diperlukan 2. Identifikasi bahaya
2. Mengetahui faktor lingkungan
resiko 3. Hilangkan resiko
3. Menunjukan bahaya dilingkungan
perubahan status bila memungkinkan
kesehatan 4. Gunakan alat
pelindung untuk
menghindari situasi
bahaya
5. Identifikasi
perubahan status
keamanan
6. Berikan nomor
darurat yang bisa
dihubungi
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 1 agustus 2018

Jam masuk : 10.00 WIB
Tanggal pengkajian : 3 agustus 2018
Jam pengkajian : 14.00 WIB
Bangsal/ruang : Flamboyan
No RM : 300915

PENGKAJIAN
I. Identitas klien
Nama : An.f
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Alamat : desa mertoyudan rt 09 rw 03 magelang

II. Identitas penanggung jawab

Nama : ny. k
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : desa mertoyudan rt 09 rw 03 magelang
Hubungan dengan klien : ibu

III. Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama
Klien mengatakan tidak pernah diperhatika oleh orangtuanya
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien tampak cemas, tidak ada penyakit yang menyerang namun klien
dalam kondisi yang lemah.
3. Riwayat penyakit terahulu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Presepsi terhadap kesehatan

Klien mengatakan bahwa dirinya ingin diperhatikan oleh orang tuanya.
2. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas Nilai
Makan / minum 0
Mandi 0
Memakai pakaian 0
Toileting 0
Mobilitas 0
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : tergantung

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien tidur normal kurang lebih 8 jam per hari
Sesudah sakit : klien mengatakan tidurnya terganggu , kurang lebih 5 jam
per hari
4. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit : klien mengatakan nutrisinya terpenuhi
Sesudah sakit : klien mengatakan asupan nutrisinya tidak terpenuhi
5. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan eliinasi bak
normal 3x sehari dan bab 1x sehari
Sesudah sakit : klie mengatakan bak dan bab nya terganggu
6. Pola kognitif preseptual
Klien dapat berbicara normal , respon klien sedikit terganggu , tidak ada
gangguan pendengaran dan tatapan mata sedikit kosong
7. Pola konsep diri dan persepsi diri
Klien tampak cemas tentang keadaan dirinya dan sekitarnya
8. Pola peran dan hubungan
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya tetapi ia kurang mendapatkan
kasih sayang dari orang tuanya karena orang tuanya sibuk bekerja
 9. Pola seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki
10. Pola koping dan toleransi stress
Klien mengatakan jika ada masalah ia tidak bisa mengungkapkan keluh
kesahnya pada orag tuanya karena mereka sibuk bekerja , sehingga
menimbulkan kecemasan dan stress terhadap masalahnya sendiri
11. Pola sistem dan kepercayaan
Klien beragama islam , dia selalu berdoa ntuk kesembuhanya

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum : composmentis
2. TTV :
TD : 140 / 70 mmhg
N : 96 x/menit
S : 35.6 ̊ C
RR : 21 x/menit
3. Kepala : simetris , rambut acak-acakan , kotor
4. Mata : konjungtiva merah muda , sklera berwarna putih
5. Hidung : bentuk simetris , tidak ada kotoran
6. Mulut : membran mukosa lembab , gigi sedikit kotor
7. Telinga : tidak ada kotoran
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
9. Kulit : turgor kulit baik , kondisi kulit tampak kotor
10. Dada : tidak ada benjolan
11. Genetalia : tidak ada adema
12. Ekstermitas : atas : tangan kanan kiri tidak ada adema , kulit lembab , kuku sedikit
kotor.
Bawah : tidak ada adema
ANALISA DATA
TANGGAL / JAM DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
03/08/2018 Ds : klien mengatakan resiko trauma Resiko trauma
10.00 WIB bahwa dirinya kurang berhubungan dengan
diperhatikan oleh orang keadaan lingkungan
tuanya rumah dan klien
Do : klien tampak cemas , mudah tersinggug
kondisi psikologisnya
tergaggu
1. TTV :
TD : 140 / 70
mmhg
N : 96 x/menit
S : 35.6 ̊ C
RR : 21 x/menit
IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON
03/08/2018 1. mengkaji keadaan klien 1. klien mengatakan bahwa dirinya
10.00 WIN 2. Memberikan motivasi kepada mudah tersinggung dengan
klien perkataan orag lain
3. memberikan fasilitator dan 2. klien bersedia mendengarkan
mediator motivasi yang diberikan perawat
3. klien bersedia melakukan
pendekatan terhadap keluarganya