ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

1. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : Ny. A
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Nangkod RT 02 RW 05 Desa Sukagalih
Tanggal berobat : 6 Juli 2023
Tanggal pengkajian : 6 Juli 2023
Diagnosa Medis : Myalgia

B. KELUHAN UTAMA
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kejang.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang:

klien sempat dikeluhkan kejang 2 kali saat malam hari lebih dari 5 menit secara
tiba-tiba diantaranya kejang klien sadar dan saat pengkajian klien sempat mengalami
kejang 1 kali. Klien tampak bingung, keadaan umum baik, pemeriksaan TTV di
dapatkan TD 130/90 mmHg, N : 95 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,4° C.

2. Riwayat Penyakit terdahulu:

Keluarga klien mengatakan klien beberapa kali mengalami kejang, klien diantar
keluarga biasanya ke tempat pelayanan kesehatan karena klien yang mengalami
penurunan kesadaran secara tiba-tiba.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga klien mengatakan, klien dan keluarga tidak pernah ada yang mengalami
penyakit serupa dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit ayan.

4. Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi tehadap makanan maupun obat.
D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 4-5-6

Tanda-tanda Vital :

TD : 130/90mmHg

N : 95 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36,4° C

E. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit makan teratur 3 kali sehari
dengan porsi sedang

Saat dikaji : saat dikaji klien mengatakan lemas dan nafsu makan berkurang,
klien tidak biasa makan makanan yang di sediakan di rumah sakit dan hanya
menghabiskan setengah porsi saja.

2. Pola Tidur dan Istirahat

Tidur Siang : Klien minimal tidur siang selama±2-3 jam
Tidur Malam : Klien tidur malam selama ±7-8 jam

3. Pola Eliminasi

No Hal BAB BAK

1 Frekuensi 2x/Hari ± 4 x / Hari
2 Konsistensi Lembek Cair
3 Jumlah ± 550gr ± 1200cc / Hari
4 Bau Khas bau BAB Khas Bau BAK
5 Warna Kuning Kecoklatan Kuning Jernih

4. Pola Aktifitas
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri tanpa
bantuan dari orang lain.
F. DATA PENUNJANG.
 G. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Perubahan aktivitas listrik Resiko Cedera
Keluarga klien mengatakan klien di otak
mengalami kejang

Keseimbangan terganggu
DO :
klien tampak mengalami kejang 1
kali. Klien tampak bingung,
keadaan umum baik, Gerakan tidak terkontrol
pemeriksaan TTV di dapatkan TD
130/90 mmHg, N : 95 x/mnt, RR :
20 x/mnt, S : 36,4° C
Resiko Cedera
 2. DS : Kondisi normal Bersihan Jalan Nafas
Keluarga klien mengatakan klien konsentrasi Ka+ dalam sel Tidak Efektif
mengalami kejang dan mulut neuron tinggi
kaku dan berbuih saat kejang dan
lidah masuk ke dalam

DO : Semua sumber ion

klien tampak mengalami kejang 1 melepas muatan listrik ke
kali. Klien tampak bingung, seluruh tubuh
keadaan umum baik,
pemeriksaan TTV di dapatkan TD
130/90 mmHg, N : 95 x/mnt, RR :
Kebutuhan O2
20 x/mnt, S : 36,4° C

Peningkatan metabolisme
otak

Lisozim dikeluarkan

Kejang

Ketegangan otot

Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Resiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang yang tidak terkontrol

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan lidah di endotrakea dan
peningkatan secret saliva
No Hari/ DX. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi Implementasi Evaluasi Paraf
tanggal
1. Resiko cedera Setelah dilakukan asuhan Observasi : 1. Barang-barang di 1. Mengidentfikasi S : Klien mengatakan
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 sekitar klien dapat area lingkungan tidak ada kejang
dengan aktivitas jam, diharapkan klien dapat 1. Identfikasi area membahayakan saat yang setelah pengkajian
kejang yang tidak mengidentifikasi factor lingkungan yang terjadi kejang memungkinkan
presipitasi serangan dan memungkinkan 2. Mengidentifikasi resiko terjadinya O:
terkontrol
dapat resiko terjadinya perkembangan atau cedera Klien tampak tenang,
meminimalkan/menciptakan cedera penyimpangan hasil 2. Memantau status nyaman, dan aman
keadaan aman untuk klien, 2. Monitoring status yang diharapkan neurologis setiap
menghindari cedera fisik, neurologis setiap 8 3. Mengurangi 8 jam A:
menghindari jatuh dengan jam terjadinya cedera 3. Menjauhkan Masalah teratasi
kriteria hasil : 3. Jauhkan benda- seperti akibat benda-benda yang sebagian
- Tidak terjadi cedera fisik benda yang dapat aktivitasnkejang yang dapat
- Klien dalam kondisi mengakibatkan tidak terkontrol mengakibatkan P:
aman terjadinya cedera 4. Penjagaan untuk terjadinya cedera Lanjutkan Intervensi
- Tidak ada memar pada klien saat keamanan, untuk pada klien saat 2
- Tidak jatuh terjadi kejang mencegah cedera terjadi kejang
4. Pasang penghalang atau jatuh 4. memasang
tempat tidur 5. Lidah berpotensi penghalang
5. Menyiapkan kain tergigit saat kejang tempat tidur
lunak atau spatel karena menjulur 5. Menyiapkan kain
untuk mencegah keluar/masuk lunak atau spatel
terjadinya tergigit kedalam untuk mencegah
lidah saat terjadi terjadinya tergigit
kejang Kolaborasi : lidah saat terjadi
kejang
Kolaborasi : 1. Mengurangi aktivitas 6. Memberikan obat
kejang yang anti konvulsan
1. Berikan obat anti berkepanjangan yang sesuai advice
konvulsan sesuai dapat mengurangi dokter
advice dokter suplai oksigen ke otak
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan Observasi : 1. Mengetahui pola 1. Monitoring pola S:
nafas tidak keperawatan selama 3 x 24 nafas klien nafas Klien mengatakan
efektif jam, diharapkan jalan nafas 1. Monitoring pola 2. Mengetahui apakah 2. Monitoring bunyi saat ini masih
berhubungan klien menjadi efektif nafas ada bunyi nafas nafas tambahan memerlukan oksigen
dengan kriteria hasil : 2. Monitoring bunyi tambahan 3. Berikan oksigen
dengan
- Respirasi normal nafas tambahan sesuai program O:
sumbatan lidah
- Tidak terjadi asprirasi Kolaborasi : terapi Klien tampak
di endotrakea - Tidak ada dispnea Kolaborasi : menggunakan
dan peningkatan 1. Membantu oksigen 3 liter
secret saliva 3. Berikan oksigen memenuhi kebutuhan A:
sesuai program oksigen agar tetap Masalah belum
terapi adekuat teratasi

P:
Lanjutakan intervensi
1-3