PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. O DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO

DI PAVILIUN KEMUNING

RSU KABUPATEN TANGERANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktikum Mata Kuliah Keperawatan Dasar

Dosen Pembimbing : Hj. Ermawati Dalami S. Kp., M. Kes.

Kepala Ruangan : Ns. Suhati S.Tr.Kep

Disusun Oleh :

Nama : ANICAH SOVIANTI

NIM : P27901121056

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI DIII KEPERAWATAN
2021
JL. Dr. Sitanala, RT. 002/RW 003, Karang Sari, Kec. Neglasari Kota Tangerang, Banten.
Telp (021) 5522250
A. KONSEP MATERI COMBUSTIO
1. Pengertian Combustion
Combustio adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat, 2009). Combustio adalah luka yang terjadi
karena terbakar api langsung maupun tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi
dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Combustio karena api atau akibat
tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga (Sjamsuhidajat 2004).
Combustio adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang dapat disebabkan
oleh terpapar langsung oleh panas (api, cairan/lemak panas, uap panas), radiasi,
listrik, kimia. Combustio merupakan jenis trauma yang merusak dan merubah
berbagai sistem tubuh. Combustio adalah luka yang terjadi akibat sentuhan
permukaan tubuh dengan dengan benda-benda yang menghasilkan panas baik
kontak secara langsung maupun tidak langsung (Anggowarsito, 2014).
Luka bakar dibedakan menjadi: derajat pertama, kedua superfisial, kedua
dalam, dan derajat ketiga. Luka bakar derajat satu hanya mengenai epidermis yang
disertai eritema dan nyeri. Luka bakar derajat kedua superfisial meluas ke
epidermis dan sebagian lapisan dermis yang disertai lepuh dan sangat nyeri. Luka
bakar derajat kedua dalam meluas ke seluruh dermis. Luka bakar derajat ketiga
meluas ke epidermis, dermis, dan jaringan subkutis, seringkali kapiler dan vena
hangus dan darah ke jaringan tersebut berkurang.
2. Etiologi Combustion
a. Luka Bakar Termal
Luka bakar termal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak
dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. Penyebab paling
sering yaitu luka bakar yang disebabkan karena terpajan dengan suhu panas
seperti terbakar api secara langsung atau terkena permukaan logam yang panas
(Moenadjat, 2009).
b. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit
dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan
banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia
ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat– zat
 pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan
berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan
militer (Rahayuningsih, 2012).
c. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakkan
dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang
elektrik itu sampai mengenai tubuh (Rahayuningsih, 2012). Luka bakar listrik
ini biasanya lukanya lebih serius dari apa yang terlihat di permukaan tubuh
(Moenadjat, 2009).
d. Luka Bakar
Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber
radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi
ion pada industri 9 atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada
dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu
lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi (Rahayuningsih, 2012).
3. Manifestasi Klinis Combustio
Pada fase awal, curah jantung menurun akibat melemahnya kontraktilitas
miokardium, meningkatnya afterload dan berkurangnya volume plasma. Tumour
necrosis factor-α yang dilepaskan sebagai respon inflamasi juga berperan dalam
penurunan kontraktilitas miokardium (Rudall & Green, 2010). Nyeri akibat luka
bakar dapat berasal dari berbagai sumber yaitu antara lain, sumber luka itu sendiri,
jaringan sekitar, penggantian pembalut luka ataupun donor kulit. Setelah
terjadinya luka, respon inflamasi akan memicu dikeluarkannya berbagai mediator
seperti bradikinin dan histamin yang mampu memberi sinyal rasa nyeri
(Richardson & Mustard, 2009).
Namun secara garis besar manifestasi klinis pada pasien combustio adalah
sebagai berikut :
a. Cedera Inhalasi
Cedera inhalasi biasanya timbul dalam waktu 24 jam -48 jam pertama
pasca luka bakar. Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban
terbakar pada tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu
diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut :
● Keracunan Karbon Monoksida
 Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah
bertanda chery hamper tidak pernah terlihat pada pasien luka bakar.
Manifestasi susunan saraf pusat dari sakit kepala sampai koma hingga
kematian.
● Distress Pernafasan
Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya peruse jaringan
dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan
akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak,
ngiler, dan ketidakmampuan mengenai sekresi.
● Cidera pulmonal
Inhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna
mengakibatkan pneumonia kimiawi. Pohon pulmonal menjadi
teriritasi dan edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal
terjadi sampai 7 hari setelah cedera. Pasien irasional atau tidak sadar
tergantung tingkat hipoksia. Tanda- tanda cedera pulmonal adalah
pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor, dan batuk pendek.
b. Hematologi
Hematocrit meningkat sekunder kebocoran kapiler dan kehilangan
volume plasma dan sirkulasi. Menurunnya sel darah putih dan trombosit serta
meningkatnya leukosit.
c. Elektrolit
Menurunya kalium dan meningkatnya natrium, klorida, serta BUN.
d. Ginjal
Terjadi peningkatan saluran urin dan mioglobinuria
e. Sepsis
Sepsis terjadi sejak klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal
itu disebabkan oleh bakteri yang menyerang luka masuk kedalam aliran darah.
f. Burn Shock : syok hipovolemik
Respon pulmoner : hipoksia
g. Metabolik
Terjadinya hipermetabolik serta kehilangan berat badan.
4. Patofisiologi dan Pathway Combustio
Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat
terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang
terhisap. Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan sumbatan jalan
napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak
berwarna gelap akibat jelaga (Yovita, 2012).
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung atau
radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 440 C tanpa
kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap
drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang
kurang tahan dengan konduksi panas.Kerusakan pembuluh darah ini
mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah, dalam hal
ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit. Pada luka bakar
ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan
jaringan masif di interstitial menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan
intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan
proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan syok (Moenadjat,
2001).
Ada tiga mekanisme yang menyebabkan cedera pada trauma inhalasi, yaitu
kerusakan jaringan karena suhu yang sangat tinggi, iritasi paru-paru dan asfiksia.
Hipoksia jaringan terjadi karena sebab sekunder dari beberapa mekanisme. Proses
pembakaran menyerap banyak oksigen, dimana di dalam ruangan sempit
seseorang akan menghirup udara dengan konsentrasi oksigen yang rendah sekitar
10-13%. Penurunan fraksi oksigen yang diinspirasi (FIO2) akan menyebabkan
hipoksia. Dengan terhirupnya CO maka molekul oksigen digantikan dan CO
secara reversible berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk
carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan
secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah, akibatnya
otak juga mengalami penurunan kebutuhan oksigen (Muflihah et al, 2018)
Karbon Monoksida mempengaruhi berbagai organ di dalam tubuh, organ yang
paling terganggu adalah organ yang mengkonsumsi oksigen dalam jumlah besar,
seperti otak dan jantung. Beberapa literatur menyatakan bahwa hipoksia
ensefalopati yang terjadi akibat dari keracunan CO adalah karena injuri reperfusi
dimana peroksidasi lipid dan pembentukan radikal bebas yang menyebabkan
mortalitas dan morbiditas. Efek toksisitas utama adalah hasil dari hipoksia seluler
yang disebabkan oleh gangguan transportasi oksigen (Muflihah et al, 2018) Luka
bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh kegagalan organ
multisistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multisistem yaitu terjadinya
kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh darah kapiler,
peningkatan ekstravasasi cairan (H2O, elektrolit dan protein), sehingga
mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler menurun, apabila
hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan hipovolemia dan
hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jaringan.
Apabila sudah terjadi gangguan perfusi jaringan maka akan mengakibatkan
gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi organ organ penting seperti:
otak, kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang dapat
mengakibatkan kegagalan organ multisistem (Moenajat, 2001).
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa
pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka
bakar. Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cedera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak
memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul
nekrosis akut tubular dan gagal ginjal. Kehilangan integritas kulit diperparah lagi
dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan
immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil,
limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar berisiko tinggi untuk
mengalami sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan
suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh
rendah, tetapi pada jam- jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang
diakibatkan hipermetabolisme (Luz Yolanda Toro Suarez 2015).
Pathway

Bahan kimia Termis Radiasi Listrik / Petir

Combustio (Luka Bakar)

Pada wajah
Kerusakan mukosa
Kerusakan pada
Area yang terkena
kulit

Edema laring

Terjadinya Kerusakan jaringan

evaporasi kulit & syaraf
Sesak, batuk
Sirkulasi darah
terganggu
Reseptor rasa nyeri
Merasa lemah, haus Bersihan jalan nafas
tidak efektif

Edema, pucat
Syok hipovolemik Mengeluh rasa nyeri

Nyeri akut

Perfusi perifer tidak efektif

5. Pemeriksaan Penunjang Combustio

Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bak
yaitu :
 a. Hitung darah lengkap
Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang
banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%mengindikasikan adanya
cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya
kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan
kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
b. Leukosit
Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
c. GDA (Gas Darah Arteri)
Untuk mengetahui adanya kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan
tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbondioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
d. Elektrolit Serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal danhipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
e. Natrium Urine
Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,kurang
dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
f. Alkali Fosfat
Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
g. Glukosa Serum
Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
h. Albumin Serum
Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
i. BUN dan Kreatinin
Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi
kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
h. Loop aliran volume
Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera.
i. EKG
 Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau disritmia.
j. Fotografi luka bakar
Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar..

6. Penatalaksanaan Medis Combustion

Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien
dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain
mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit
gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal. Tindakan yang
dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka
bakar memerlukan obat-obatan topikal karena eschar tidak dapat ditembus dengan
pemberian obat antibiotik sistemik. Pemberian obat obatan topikal antimikroba
bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan
mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan
topikal secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan
mencegah sepsis yang seringkali masih terjadi penyebab kematian pasien.

1. Penatalaksanaan Konservatif
a. Pre Hospital
Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan berlari untuk
mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena
tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop),
dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung
basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya.
Sedang Untuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera
basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan
bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah
pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam
keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang
terekspos udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar
biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin,
aspirin, asam mefenamat sampai penggunaan morfin oleh tenaga medis
b. Hospital
● Resusitasi A, B, C.
- Airway, apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka
segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma
inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada
wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.
- Breathing, eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan
dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomy. Periksa juga apakah
ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan,
misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae
- Circulation, luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga
menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok
hipovolemik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan
pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu
dengan Formula Baxter dan Evans
● Resusitasi Cairan
- Cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
a) Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
b) Berat badan (kg) X % luka bakar X 1 cc larutan koloid
c) 3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (a). (b), (c) diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua.
Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.
- Cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah
kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :
Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4cc
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama
diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi
hiponatremia. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah
pemberian hari pertama.
 - Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
- Monitor urine dan CVP.
- Topikal dan tutup luka
● Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
● Tulle
● Silver sulfadiazine tebal.
● Tutup kassa tebal.
● Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
- Obat – obatan
● Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian.
● Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
kultur.
● Analgetik : kuat (morfin, pethidine)
● Antasida : kalau perlu
2. Penatalaksanaan Pembedahan

Eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada
ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat
pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian
kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang
dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan
bebas.Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati
dengan jalan eksisi tangensial. (Arif, 2000)
B. KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN
a. Wawancara
1. Identitas Diri Pasien
Melakukan pengkajian yang meliputi nama pasien, jenis kelamin,
umur, status perkawinan, pekerjaan, alamat, pendidikan terakhir, tanggal
masuk, nomer register, diagnosa medis, dan lain-lain
2. Keluhan Utama Keluhan
Hal yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung seberapa jauh dampak dari Combustio pada peningkatan
tekanan intrakranial, meliputi muntah, nyeri, letargi, lelah, sesak, batuk,
merasa haus dll
3. Riwayat Kesehatan 
● Riwayat Kesehatan sekarang : 
Penting untuk menentukan apakah pasien, mempunyai penyakit yang
merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya
pertahanan terhadap infeksi (seperti Diabetes mellitus , gagal jantung,
sirosis hepatis, gangguan pernafasan).
● Riwayat Kesehatan dahulu
✔ Sumber kecelakaan
✔ Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
✔ Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
✔ Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan
✔ Keadaan fisik disekitar luka bakar
✔ Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit

● Riwayat Kesehatan keluarga

Di dalam keluarga klien apakah memiliki riwayat penyakit yang sama

dengan yang diderita klien.
● Riwayat Psiko- Sosio-
Spiritual Pengkajian psikologi meliputi status emosi, kognitif, dan
perilaku klien, pengkajian mekanisme koping klien terhadap penyakit
yang diderita.
4. Aktivitas Sehari hari
● Pola kebiasaan
Pasien biasanya melakukan kegiatan berhubungan dengan benda panas
dan sangat beresiko
● Pola istirahat dan tidur
Pasien mengeluh sulit tidur karena merasa tidak nyaman ataupun nyeri
pada bagian luka..
● Pola eliminasi
Manajemen pola fungsi ekskresi, kandung kemih dan kulit, kebiasaan
defekasi, ada tidaknya masalah defekasi, masalah miksi (oliguria, disuria,
dll), frekuensi defekasi dan miksi, karakteristik urine dan feses, pola input
cairan, infeksi saluran kemih, dll. Penurunan kekuatan tahanan,
keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot
perubahan tonus
● Pola sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) yaitu
Hipotensi (syok) dan penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang
cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin (syok listrik)
● Pola pernapasan
Tanda : Serak, batuk mangi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi organ dan sianosis, indikasi cedera
inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada.
Jalan nafas atas stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, edemalaringeali, bunyi nafas, gemericik, (edema paru),
strider (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronki). Gejala :
Terkurung dalam ruang tertutup, terpejam lama, (kemungkinan cedera
inhalasi).
● Pola neurosensasi
Tanda : Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktivitas kejang (syok listrik).
Laserasi kornea, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik). Gejala : Area kebas, kesemutan
 ● Pola nyeri
Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara
ekstrim sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan
suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat dua sangat nyeri, sementara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
● Pola hubungan dan peran
Terjadinya perubahan peran dan hubungan karena terhambatnya pola
aktivitas.
● Pola persepsi dan konsep diri
Pasien merasa tidak berdaya ketika sakit dan punya harapan untuk
sembuh
● Pola integritas ego
Tanda : Anxietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

b. Pengkajian

1. Pengkajian tingkat kesadaran

Gejala khas pada Combustio tahap lanjut adalah adanya demensia.

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien Combustio biasanya berkisar
pada tingkat letargi, stupor, semi comatose sampai koma.

2. Pemeriksaan Fisik

● Keadaan Umum dan Tanda-tanda : Vital Hasil pemeriksaan tanda-

tanda vital pada klien dengan Combustio biasanya didapatkan
peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas
meningkat apabila disertai, denyut nadi meningkat

● Pemeriksaan head to toe.

0. Kepala Kulit kepala 

 Tujuan : untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit dan
mengetahui adanya lesi atau bekas luka. 

Inspeksi : lihat ada atau tidak adanya lesi, warna

kehitaman /kecoklatan, edema, dan distribusi rambut kulit. 

Palpasi : diraba dan tentukan turgor kulit elastis atau tidak,

tekstur : kasar atau halus, akral dingin/hangat.

ii. Rambut 

Tujuan : untuk mengetahui warna, tekstur dan percabangan

pada rambut dan untuk mengetahui mudah rontok dan
kotor. 

Inspeksi : distribusi rambut merata atau tidak, kotor atau

tidak, bercabang. 

Palpasi : mudah rontok atau tidak, tekstur kasar atau halus.

iii. Kuku 

Tujuan : untuk mengetahui keadaan kuku, warna dan

panjang, dan untuk mengetahui kapiler refill. 

Inspeksi: catat mengenai warna biru : sianosis, merah

peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena
hypoxia pada kanker paru. 

Palpasi: catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik

kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat 5-15 detik)

iv. Kepala/wajah 

Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala dan

untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala. 

Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah jika muka kanan dan kiri

berbeda atau missal lebih condong ke kanan atau ke kiri, itu
menunjukkan ada parese/kelumpuhan. 
 Palpasi : cari adanya luka, tonjolan patologik dan respon
nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan. 

v. Mata 

Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan

penglihatan visus dan otot-otot mata), dan juga untuk
mengetahui adanya kelainan atau pandangan pada mata. 

Inspeksi : kelopak mata ada lubang atau tidak, reflek kedip

baik/tidak, konjungtiva dan sklera: merah atau
konjungtivitis, ikterik/indikasi hiperbilirubin atau gangguan
pada hepar, pupil: isokor, miosis atau medriasis. 

Palpasi : tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO

(tekanan intraokular) jika ada peningkatan akan teraba
keras (pasien glaukoma/kerusakan diskus optikus) kaji
adanya nyeri tekan.

vi. Hidung 

Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung dan

mengetahui adanya inflamasi atau sinusitis. 

Inspeksi : apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi,

apakah ada secret. 

Palpasi : apakah ada nyeri tekan massa.

vii. Telinga 

Tujuan : untuk mengetahui kedalaman telinga luar, saluran

telinga, gendang telinga. 

Inspeksi : daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran

bentuk, kebersihan, lesi. 

Palpasi : tekan daun telinga apakah ada respon nyeri,

rasakan kelenturan kartilago.

viii. Mulut dan faring 

 Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut,
dan untuk mengetahui kebersihan mulut. 

Inspeksi : amati bibir apa ada kelainan kongenital (bibir

sumbing) warna, kesimetrisan, kelembaban pembengkakan,
lesi, amati jumlah dan bentuk gigi, berlubang, warna plak
dan kebersihan gigi. 

Palpasi : pegang dan tekan darah pipi kemudian rasakan ada

massa atau tumor, pembengkakan dan nyeri.

ix. Leher 

Tujuan : untuk menentukan struktur integritas leher, untuk

mengetahui bentuk dan organ yang berkaitan dan untuk
memeriksa sistem limfatik. 

Inspeksi : amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan

parut, amati adanya pembengkakan kelenjar tiroid, amati
kesimetrisan leher dari depan belakan dan samping. 

Palpasi : letakkan telapak tangan pada leher klien, suruh

pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid.

x. Dada 

Tujuan : untuk mengetahui bentuk kesimetrisan, frekuensi,

irama pernafasan, adanya nyeri tekan, dan untuk
mendengarkan bunyi paru.

Inspeksi :amati kesimetrisan dada kanan kiri, amati adanya

retraksi interkosta, amati pergerakan paru. 

Palpasi :adakah nyeri tekan , adakah brenjo lantur posisi 

Perkusi : untuk menentukan batas normal paru. 

Auskultasi :untuk mengetahui bunyi nafas,

vesikuler,wheezing/crackles.

xi. Abdomen 
 Tujuan : untuk mengetahui bentuk dan gerakan perut ,
mendengarkan bunyi peristaltic usus, dan mengetahui
respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen. 

Inspeksi : amati bentuk perut secara umum, warna kulit,

adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan,
adanya asites. 

Palpasi : adanya massa dan respon nyeri tekan. Auskultasi :

bising usus normal 10-12x/menit. 

xii. Ektremitas

Tujuan :untuk mengetahui mobilitas kekuatan otot dan

gangguan-gangguan pada daerah tertentu. 

Inspeksi :mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi,

amati kekuatan otot dengan member penahanan pada
anggota gerak atas dan bawah

Rencana Keperawatan

No Diagnosa PERENCANAAN
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1 (D.0054) Setelah dilakukan Dukungan - Untuk mengetahui

tindakan keperawatan mobilisasi kemampuan pasien
Gangguan
selama 3x24 jam (I.05173) dalam melakukan
mobilitas fisik
diharapkan mobilitas aktivitasnya.
berhubungan
fisik meningkat - Meningkatkan
dengan nyeri
dengan kriteria hasil : Observasi proses
dibuktikan dengan
penyembuhan dan
(L.05042) - Identifikasi
kemampuan
adanya nyeri atau
DS: ● Pergerakkan koping emosional
keluhan fisik
ekstremitas pada psien
● Mengeluh sulit lainnya
meningkat (5) - Untuk
menggerakkan identifikasi
● Nyeri menurun mempercepat
ekstremitas toleransi fisik
(5) proses
● Nyeri saat ● Kecemasan melakukan penyembuhan dan
bergerak menurun (5) pergerakan segera
● Enggan ● Kekuatan otot - Monitor frekuensi memandirikan
melakukan meningkat (5) jantung dan pasien
pergerakan ● Rentang gerak tekanan darah - Untuk memberikan
● Merasa cemas (ROM) sebelum memulai pengetahuan
saat bergerak meningkat (5) mobilisasi kepada pasien
DO: ● Sendi kaku - Monitor kondisi mengenai

● Frekuensi menurun (5) umum selama perubahan posisi

Kekuatan otot ● Gerakan tidak melakukan - Sebagai support

menurun terkoordinasi mobilisasi system agar pasien

● Rentang gerak menurun (5) semangat untuk

(ROM) menurun ● Gerakan terbatas segera pulih

Terapeutik
● Sendi kaku menurun (5) - Mencegah
● Gerakan tidak - Fasilitasi aktivitas kerusakan kulit
terkoordinasi mobilisasi dengan dengan
● Gerakan terbatas alat bantu (mis mengurangi
● Fisik lemah pagar tempat tekanan
tidur) - Menurunkan
- Fasilitasi terjadinya trauma
melakukan atau iskemia
pergerakan, jika jaringan
perlu - Mengidentifikasi
- Libatkan keluarga kelemahan/kekuata
untuk membantu n dan dapat
pasien dalam memberikan
meningkatkan informasi bagi
pergerakan pemulihan.

Edukasi

- Jelaskan tujuan
dan prosedur
 mobilisasi
- Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis, duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur.
pindah dari tempat

Setelah dilakukan tidur ke kursi)

tindakan keperawatan
- Analgesik narkotik
selama 3x24 jam
diperlukan untuk
2 (D. 0077) diharapkan tingkat
Manajemen Nyeri memblok jaras
nyeri dapat menurun
Nyeri akut (I.08238) nyeri dengan nyeri
dengan kriteria hasil :
berhubungan dengan berat.
agen pencedera fisik (L.08066) Observasi
- Menurunkan nyeri
(terbakar) dibuktikan - Identifikasi lokasi, dengan
● Keluhan nyeri
dengan karakteristik, mempertahankan
menurun (5)
durasi, frekuensi , berat badan jauh
DS: ● Meringis
kualitas, intensitas dari linen tempat
● Mengeluh nyeri menurun (5)
nyeri tidur terhadap luka
● Kesulitan tidur
- Identifikasi skala dan menurunkan
menurun (5)
DO: nyeri pemajanan ujung
● Sikap protektif
- Identifikasi respon saraf pada aliran
● Tampak meringis menurun (5)
nyeri non verbal udara
● Sulit tidur ● Kesulitan tidur
- Identifikasi faktor - Menghilangkan
● Frekuensi nadi menurun (5)
yang memperberat tekanan pada
meningkat ● Tekanan darah
dan memperingan tonjolan tulang
● Tekanan darah membaik (5)
dependen.
 meningkat ● Pola napas nyeri Dukungan adekuat
● Pola napas membaik (5) - Identifikasi pada luka bakar
berubah ● Nafsu makan pengaruh budaya selama gerakan
● Nafsu makan membaik (5) terhadap respon membantu
berubah ● Proses berpikir nyeri meminimalkan
● Proses berpikir membaik (5) - Identifikasi ketidaknyamanan.
terganggu pengaruh nyeri - Panas dan air
● Menarik diri terhadap kualitas hilang melalui
● Berfokus pada hidup jaringan luka
diri sendiri - Monitor bakar,
● Diaforesis keberhasilan menyebabkan
terapi hipotermia
komplementer - Ajarkan teknik
yang sudah distraksi pada saat
diberikan nyeri. Distraksi
- Monitor efek (pengalihan
samping perhatian) dapat
penggunaan menurunkan
analgetik stimulus internal
dengan mekanisme
peningkatan
Terapeutik
produksi endorfin
- Berikan teknik dan enkefalin yang
non farmakologi dapat memblok
untuk mengurangi reseptor nyeri
rasa nyeri untuk tidak
- Kontrol dikirimkan ke
lingkungan yang korteks selebih
memperberat rasa sehingga
nyeri menurunkan
- Fasilitas istirahat persepsi nyeri
dan tidur - Kaji nyeri dengan
- Pertimbangkan pendekatan post
 jenis dan sumber secara periodik
nyeri dalam atau apabila
pemilihan strategi keluhan dari pasien
meredakan nyeri secara subjektif.
- Menjadi parameter
dasar untuk
Edukasi
mengetahui sejauh
- Jelaskan mana intervensi
penyebab, yang diperlukan
periode,dan dan sebagai
pemicu nyeri evaluasi
- Jelaskan strategi keberhasilan dari
meredakan nyeri intervensi
- Anjurkan monitor manajemen nyeri
nyeri secara keperawatan
mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu

Setelah dilakukan
 tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
- Kaji kerusakan
diharapkan integritas
jaringan kulit yang
(D.0129) kulit dan jaringan
terjadi pada klien
dapat meningkat
3 Gangguan integritas Perawatan integritas - Menjadi data dasar
dengan kriteria hasil :
kulit berhubungan kulit (I.11353) untuk memberikan
dengan kerusakan (L.14125) informasi
jaringan kulit intervensi
● Kerusakan
Observasi perawatan yang
lapisan kulit
akan digunakan.
menurun (5) - Identifikasi
DS: - Lakukan tindakan
● Nyeri menurun penyebab
- peningkatan
(5) gangguan
integritas jaringan
● Perdarahan integritas kulit
- Perawat luka
menurun (5) (mis. perubahan
DO: biasanya menjadi
● Kemerahan sirkulasi,
komponen satu-
● Kerusakan menurun (5) perubahan sa
satunya yang
lapisan kulit ● Hematoma nutrisi, penurunan
paling
3 ● Nyeri menurun (5) kelembaban, suhu
menghabiskan
● Perdarahan lingkungan
waktu dalam
● Kemerahan ekstrem,
perawatan luka
● Hematoma penurunan
bakar pada fase
mobilitas)
akut.
- Evaluasi kondisi
Terapeutik luka bakar dan
tutup luka
- Lakukan
- Selama
pemijatan pada
pelaksanaan
area penonjolan
prosedur ini, luka
tulang, jika perlu
dan kulit
- Bersihkan perineal
disekitarnya
dengan air hangat,
diinspeksi dengan
terutama selama
teliti.
periode diare
- Gunakan produk - Kolaborasi untuk
berbahan intervensi
petroleum atau debridement
minyak pada kulit
kering
- Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergenik
pada kulit sensitif
- Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
- kulit untuk
menjaga keutuhan,
kelembaban dan
menc
- Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah
baring

Edukasi -

- Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
lotion, serum)
- Anjurkan minum
air yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
- Anjurkan
menggunakan
tabir surya SPF
minimal 30 saat
berada di luar
rumah
- Anjurkan mandi
dan menggunakan
sabun secukupnya
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

GAMBARAN KASUS

An. O datang ke RS dengan kondisi luka bakar dibagian kulit genital sampai paha akibat terkena
tumpahan air panas. Kejadian tersebut sudah terjadi 3 minggu yang lalu, awalnya setelah kejadian
tersebut pasien langsung di bawa ke RS Sari Asih dan dirawat sekitar 1 minggu. Setelah itu An. O
dibawa pulang kerumah. Tetapi kondisi luka bakarnya semakin memburuk dan tidak ada perubahan.
Pada 19 Oktober 2022, pasien dibawa ke RSU Kabupaten Tangerang. Saat dilakukan pengkajian
pasien mengeluh nyeri didaerah luka, dan juga pada tanggal 2 November 2022 pasien mengatakan
baru menjalani operasi skin grift, sulit bergerak, skala nyeri 5, pasien tampak meringis dan nyeri
dirasakan saat melakukan perubahan posisi dan pergerakan.

A. ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian Keperawatan
a) Identitas pasien
Nama : An. O
Jenis kelamin : Perempuan
Umur/ Tanggal lahir : 4 tahun/ 24 Oktober 2019
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum Mneikah
Agama : Islam
Alamat tinggal : Kec. Gebang Raya / Periuk
Diagnosis medis : Combustio
No. RM : 00-30-83-88
Tanggal masuk RS : 19 Oktober 2022
Tanggal pengkajian : 6 November 2022
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn Mulyadi.
Alamat : Kec. Gebang Raya / Periuk , RT 005/RW 015
No. Telp : 081908654798
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan : Bapak
c) Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
 Ketika dilakukan pengkajian pada 6 November 2021, Ibu pasien
mengatakan nyeri disekitar luka daerah luka bakar dan post op (skin
graft) dengan skala 5. Dan sulit untuk menggerakan tubuhnya.
2. Riwayat penyakit sekarang
 Mulai timbulnya keluhan : saat dikaji ibu pasien mengatakan bagian genital dan
paha kiri terasa nyeri pada bekas luka post op (skin graft).
 Sifat keluhan : Ibu pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertekan-
tekan.
 Lokasi : pada daerah luka bakar sekitar genital dan kaki serta ekstremitas paha
kaki kiri (post op skin graft)
 Keluhan lain yang menyertai : Ibu pasien mengatakan lemas dan lemah bahwa
keterbatasan mobilisasi.
 Faktor pencetus yang menimbulan nyeri : luka nyeri post op (skin graft).
 Ibu pasien mengatakan keluhannya berkurang saat berbaring dan keluhan
bertambah saat melakukan pergerakan dan perubahan posisi.
 Upaya yang dilakukan untu mengatasi masalah kesehatan pasien adalah dengan
melakukan teknik nafas dalam setelah dibantu oleh perawat/ petugas.
Pengkajian nyeri pada An. O

Hasil pengkajian Pasien

P (pencetus) Luka bakar dan nyeri post op (skin graft)
Q (kualitas) Nyeri seperti tertekan-tekan
Pada daerah luka bakar sekitar kulit
R (lokasi) genital dan ekstremitas pada paha kaki kiri
(post op skin graft)
S (skala) 5
Tidak menentu (ketika melakukan
T (waktu)
perubahan posisi atau pergerakan)

3. Riwayat penyakit dahulu

Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu dan
tidak ada alergi pada obat-obatan
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien An. O mengatakan dikeluarga tidak ada memiliki
riwayat/penyakit keturunan dan juga tidak pernah mengalami luka bakar
yang sama dengan An. O
5. Riwayat Prenetal (Untuk anak 0 – 5 Tahun)
  Masalah Neonatus : Tidak Ada
 Masalah Maternal : Tidak Ada

d) Psikososial : Tidak ada masalah

e) Data spiritual : Pasien beragama Islam
f) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah :-
 Nadi : 102 x/menit
 Suhu : 36ºC
 RR : 20 x/menit
 BB : 14 Kg
2. Respirasi
 Sumbatan jalan napas : tidak
 Irama napas : teratur
 Batuk : tidak
 Sputum : tidak ada
3. Kardiovaskuler
 Irama nadi : teratur
 Denyut nadi : kuat
 Akral : hangat
4. Neurosensori
 Tanda-tanda trauma : tidak
 Sensori : tidak
 Penglihatan : tidak
 Pendengaran : tidak
5. Kulit (integument)
 Warna kulit : tidak merata (diaderah luka bkar)
 Lesi : ada (didaerah luka bakar)
g) Diagnosa medis : combustio
h) Analisa data
 Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Thermal burn (gas, Nyeri akut (D.0077)
1. Pasien mengeluh cairan, padat),
nyeri pada daerah chemical, electrical,
luka bakar dan radiasi

↓
khususnya daerah
post op (skin graft).
2. Ibu pasien Pengalihan energi dari
mengatakan kesulitan sumber panas
tidur akibat nyeri
yang dirasakannya ↓
DO :
Tubuh
1. Pasien tampak lemah,
gelisah, meringis, ↓
dan memegang area
Trauma kulit
nyeri, skala nyeri 5
(1-10) ↓
2. Terdapat luka bakar
pada daerah luka post Combustio

of (skin graft)
3. TD : -
↓
4. N : 81 x/menit Fase sub akut
5. S : 36,1 ºC
6. RR : 20 x/menit
↓
Kerusakan kulit

↓
Pengeluaran histamin
bradikinin

↓
Perangsangan
nosiseptor
 ↓
Saraf afferent

↓
Kornu dorsalis

↓
Medula spinalis

↓
Hipotalamus

↓
Perangsang nyeri

↓
Nyeri akut
DS : Thermal burn (gas, Gangguan integritas
1. Ibu pasien mengeluh cairan, padat), kulit (D.0129)
An. O kulitnya kaku. chemical, electrical,
2. Ibu pasien mengeluh radiasi

↓
An. O nyeri didaerah
sekitar luka bakar
dan post op (skin Pengalihan energi dari
graft) sumber panas
DO :
1. Pasien terlihat ↓
meringis dan
Tubuh
kesakitan saat
melakukan ↓
pergerakan atau
Trauma kulit
perubahan posisi.
2. Terdapat luka ↓
diderah sekitar luka
 bakar Combustio

↓
Fase lanjut

↓
Kerusakan jaringan
kulit

↓
Jaringan kulit
hipertropi

↓
Elastisitas kulit
menurun

↓
Kerusakan integritas
kulit

DS : Combustio Gangguan mobilitas

↓
1. Ibu pasien fisik (D.0054)
mengatakan An. O
sulit untuk Kerusakan jaringan
menggerakan
tubuhnya karena ↓
nyeri
Nyeri
2. Ibu pasien
Mengatakan An. O ↓
mengeluh nyeri
Imobilitas fisik
ketika melakukan
pergerakan atau
perubahan posisi
DO :
1. Pasien terlihat
 kesakitan saat
menggerakan
badannya, skala 5
dari 10.
2. Pasien tampak
berbaring ditempat
tidur

II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (terbakar)
2. Gangguan integritas kulit b.d kerusakan jaringan kulit
3. Gangguan mobilitas fisik b.d intoleransi aktifitas
 III. Intervensi Keperawatan

Hari, Diagnosa PERENCANAAN

No
Tanggal Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Sabtu – Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Selasa, agen tindakan asuhan (I.08238) (I.08238)
5-8 pencedera fisik keperawatan selama 1. Identifikasi 1. Untuk
Novemb (terbakar) 3x24 jam diharapkan lokasi, mengetahui
er 2022 tingkat nyeri karakteristik perkembangan
berkurang, dengan nyeri, durasi, nyeri yang
kriteria hasil sebagai frekuensi, dialami pasien
berikut: kualitas, 2. Untuk
intensitas nyeri mengetahui
1. Pasien
2. Identifikasi seberapakah rasa
mengungkap
skala nyeri nyeri yang pasien
kan nyeri
3. Monitor tanda- rasakan
berkurang
tanda vital 3. Mengetahui
2. Skala nyeri,
4. Identifikasi perkembangan
durasi nyeri
respon nyeri umum pasien
dan kualitas
verbal dan non (tekanna darah,
nyeri
verbal nadi, suhu dan
berkurang
5. Identifikasi pernapasan)
3. Kegelisahan
faktor yang 4. Respon verbal
yang
memperberat dan non verbal
dirasakan
dan dapat
pasien
memperingan mengindikasikan
berkurang
nyeri sejauh mana nyeri
4. Ekspresi
6. Berikan teknik yang dirasakan
wajah pasien
nonfarmakologi mengganggu
tenang
s untuk pasien
5. Tidak
mengurangi rasa 5. Untuk
tergangguny
nyeri menghindari
a waktu tidur
7. Fasilitasi faktor yang
pasien akibat
istirahat dan memperberat
nyeri yang
tidur nyeri
dirasakan
8. Kolaborasi 6. Untuk
 pemberian mengurangi rasa
analgetik jika nyeri (salah satu
perlu tindakakan non
farmakologis
yaitu relaksasi
nafas dalam yang
dapat
meningkatkan
ventilasi dan
oksigenasi darah)
7. Untuk
mengurangi rasa
nyeri yang
dirasakan pasien
8. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik untuk
mengendalikan
nyeri

2 Sabtu – Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Perawatan Integritas

Selasa, integritas kulit tindakan asuhan Kulit (I.11353) Kulit (I.11353)
5-8 b.d kerusakan keperawatan selama
1. Identifikasi 1. Mempermudah
Novemb jaringan kulit 3x24 jam diharapkan
penyebab dalam tindakan
er 2022 pasien mampu
gangguan kulit terapi mengurangi
memenuhi kriteria
2. Anjurkan rasa nyeri
hasil sebagai berikut:
minum air yang 2. Untuk
1. Integritas cukup mempertahankan
kulit dan 3. Anjurkan cairan
jaringan meningkatkan
Perawatan Luka Bakar
2. Penyembuha asupan nutrisi
(I.14565)
n luka
Perawatan Luka
Kriteria 1. Untuk
Bakar (I.14565)
hasil: mengetahui hasil
1. Identifikasi luka kriteria dari luka
 bakar bakar yang
2. Monitor kondisi dirasakan oleh
1. Integritas kulit
luka bakar pasien
yang baik bisa
3. Gunakan teknik 2. Untuk
dipertahankan
aseptic selama mengetahui
(sensasi,
merawat luka kondisi luka
elastisitas,
4. Lakukan terapi bakar pada pasien
temperature,
relaksasi untuk 3. Untuk mencegah
hidrasi,
mengurangi terjadinya infeksi
pigmentasi)
nyeri 4. Membantu
2. Tidak ada
5. Jelaskan tanda mengurangi nyeri
luka/lesi pada
dan gejala yang dirasakan
kulit
6. Kolaborasi pasien
3. Perfusi jaringan
pemberian 5. Untuk
baik
antibiotic jika mengetahui tanda
4. Menunjukan
perlu dan gejala
pemahaman
kerusakan
dalam proses
integritas kulit.
perbaikan kulit
6. Antibiotic untuk
dan mencegah
mencegah
terjadinya
terjadinya infeksi
berulang
5. Mampu
melindungi
kulit dan
mempertahanka
n kelembaban
kulit dan
perawatan alami
6. Menunjukkan
terjadinya
proses
penyembuhan
luka

3 Sabtu – Gangguan Setelah dilakukan Edukasi Mobilisasi Edukasi Mobilisasi

Selasa, mobilitas fisik tindakan asuhan (I.12394) (I.12394)
5-8 b.d intoleransi keperawatan selama
 3x24 jam diharapkan 1. Beri penjelasan 1. Pasien dapat
pasien mampu tentang mengerti tentang
melakukan mobilitas pentingnya mobilisasi dan
secara normal, mobilisasi melaakukannya
dengan kriteria hasil 2. Anjurkan pada 2. Meningkatakan
sebagai berikut: pasien untuk pemeliharaan
mobilisasi fungsi otot dan
1. Mampu
sedini mungkin mencegaah
melakukan
3. Bantu pasien terjadinya
pergerakan
unuk kontraktur
minimal
memenuhui 3. Dengan
tanpa ada
kebutuhan sehri- membantu
rasa nyeri
hari sesuai memenuhi
dan yang
Novemb dengan kebutuhan sehari-
aktifitas dirasakan
er 2022 keadaaanya hari sesuai
oleh pasien
4. Anjurkan pasien keadaanya maka
untuk latihan pasien akan
gerak dengan merasa
menggunakan diperhatikan dan
alat bantu gerak tidak rendah diri
atau sarana dan akibat
prasarana yang keterbatasan
ada diruangan aktifitas
4. Mendorong
perpindahan
anggota gerak
dengan aman
 IV. Implementasi Keperawatan

Tanggal/Jam Implementasi Paraf

Sabtu, 5 1. Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi Anicah

November agen nyeri
2022/ 08.00 pencedera H:
WIB fisik  P : Luka bakar dan post
(terbakar) op (skin grift)
2. Gangguan  Q : nyeri seperti tertekan-
integritas tekan
kulit b.d  R : Pada daerah luka
kerusakan bakar sekitar genitalia
jaringan kulit serta ekstremitas pada
3. Gangguan paha kaki kiri (post op
mobilitas fisik skin graft)
b.d intoleransi  S:3
aktifitas  T : Tidak menentu (ketika
melakukan perubahan
posisi atau pergerakan)
2. Memonitor tanda-
tanda vital
H:
 TD : -
 N : 102
x/menit
 S : 36,1 ºC
 RR : 20
x/menit
3. Memberikan terapi
nafas dalam
H:
Pasien melakukan
terapi nafas dalam,
guna meringankan
nyeri yang dirasakan
4. Membantu ADL
 H:
 Pasien tidak mampu
melakuan aktivitas
mandiri. Dan butuh
bantuan dari perawat
seperti makan, membuang
urine dalam urine bag serta
memakai diapers.
Senin, 7 1. Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi nyeri Anicah
November agen H:
2022/ 13.00 pencedera  P : Luka bakar d1an post
WIB fisik op (skin grift)
(terbakar)  Q : nyeri seperti tertekan-
2. Kerusakan tekan
integritas  R : Pada daerah luka
kulit b.d bakar sekitar genitalia
kerusakan serta ekstremitas pada
jaringan kulit paha kaki kiri (post op
3. Gangguan skin graft)
mobilitas fisik  S:3
b.d intoleransi  T : Tidak menentu (ketika
aktifitas melakukan perubahan
posisi atau pergerakan)
2. Memberi obat analgetik
H:
Pasien mengeluh nyeri
dan meringis, dan
diberikan obat analgetik
berupa paracetamol
3. Memonitor tanda-tanda
vital
H:
 TD : -
 N : 102 x/menit
 S : 35,5 ºC
  RR : 20 x/menit
4. Memberikan terapi nafas
dalam
H:
Pasien melakukan terapi
nafas dalam, guna
meringankan nyeri yang
dirasakan
5. Membantu ADL
Pasien tidak mampu
melakuan aktivitas
mandiri. Dan butuh
bantuan dari perawat
seperti makan,
membuang urine dalam
urine bag serta memakai
diapers serta mengambil
barang-barang yang
pasien perlukan
Selasa, 8 1. Nyeri 1. Mengidentifikasi nyeri Anicah
November akut b.d H:
2022/ 20.30 agen  P : Luka bakar d1an post
WIB pencedera op (skin grift)
fisik  Q : nyeri seperti tertekan-
(terbakar) tekan
2. Gangguan  R : Pada daerah luka
integritas bakar sekitar genitalia
kulit b.d serta ekstremitas pada
kerusakan paha kaki kiri (post op
jaringan skin graft)
kulit  S:2
3. Gangguan  T : Tidak menentu (ketika
mobilitas melakukan perubahan
fisik b.d posisi atau pergerakan)
intoleransi
aktifitas 2. Memonitor tanda-tanda
 vital
H:
 TD : -
 N : 90
x/menit
 S : 36,4 ºC
 RR : 20
x/menit
3. Memberikan terapi nafas
dalam
H:
Pasien melakukan terapi
nafas dalam, guna
meringankan nyeri yang
dirasakan
4. Membantu ADL
Pasien tidak mampu
melakuan aktivitas
mandiri. Dan butuh
bantuan dari perawat
seperti makan,
membuang urine dalam
urine bag serta memakai
diapers serta mengambil
barang-barang yang
pasien perlukan
 V. Evaluasi Keperawatan

Tanggal/ Diagnosa Catatan Perkembangan

Jam Keperawatan
 S : Ibu pasien mengatakan nyeri
padaa daerah luka bakar dan post
op dengan skala nyeri 3
1. Nyeri akut b.d
agen pencedera  O:

fisik (terbakar)  Sakit sedang

2. Gangguan  Kesadaran : cospomentis

Sabtu, 5
integritas kulit b.d  ADL dibantu
November
kerusakan  A : masalah belum teratasi, dengan
2022/ 09.00
jaringan kulit diagnosa
WIB
3. Gangguan  Nyeri akut

mobilitas fisik b.d  Kerusakan integritas kulit

intoleransi  Gangguam moblitas

aktifitas  P : intervensi dilanjutkan

 Observasi nyeri dan tanda-
tanda vital
 Membantu ADL
Senin, 7 1. Nyeri akut b.d  S : ibu pasien mengatakan nyeri
November agen pencedera padaa daerah luka bakar dan post
2022/ 12.49 fisik (terbakar) op dengan skala nyeri 2
WIB 2. Gangguan  O:
integritas kulit b.d  Sakit sedang
kerusakan  Kesadaran : cospomentis
jaringan kulit  ADL dibantu
3. Gangguan  Akral hangat
mobilitas fisik b.d  A : masalah belum teratasi, dengan
intoleransi diagnosa
aktifitas  Nyeri akut
 Kerusakan integritas kulit
 Gangguam moblitas
 P : intervensi dilanjutkan
 Observasi nyeri dan tanda-
 tanda vital
 Membantu ADL

 S : Ibu pasien mengatakan nyeri

padaa daerah luka bakar dan post
op dengan skala nyeri 3 dan hilang
1. Nyeri akut b.d timbul
agen pencedera  O:
fisik (terbakar)  Sakit sedang
2. Gangguan  Kesadaran : cospomentis
Selasa, 8 integritas kulit b.d  ADL dibantu
November kerusakan
 A : masalah belum teratasi, dengan
2022/ 12.49 jaringan kulit
diagnosa
WIB 3. Gangguan
 Nyeri akut
mobilitas fisik b.d
 Kerusakan integritas kulit
intoleransi
 Gangguam moblitas
aktifitas
 P : intervensi dilanjutkan
 Observasi nyeri dan tanda-
tanda vital
 Membantu ADL
 Pemberian obat analgetik
 DAFTAR PUSTAKA

Asri , Nurainah Fajriati Sagita. 2018. “makalah askep luka bakar”. Diakses pada 8 November
2021 dari https://www.academia.edu/38352423/makalah_askep_luka_bakar

Maudina , Ranny . 2020. “ASKEP LUKA BAKAR JADIII” di akses pada 8 November 2022
dari https://www.academia.edu/38228620/ASKEP_LUKA_BAKAR_JADIII

Septiani, Pingkan. 2022. “ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR”. diakses pada 8

November 2022 dari
https://www.academia.edu/34753363/ASUHAN_KEPERAWATAN_LUKA_BAKA
R_docx

Syargawi , Intan. 2015. “ASKEP COMBUSTIO”. Di akses pada 8 November 2022 dari
https://www.academia.edu/22173213/ASKEP_COMBUSTIO